Транспозиция магистральных сосудов - это один из наиболее распространенных пороков сердца у младенцев и самый частый цианотичный ВПС младенческого возраста (20-30 случаев на 100 000 новорожденных). ТМС встречается у 5-7% детей с ВПС. Среди больных с данным пороком преобладают мальчики, с соотношением М/Д = 1,5-3,2/1. Среди больных с транспозицией магистральных артерий у 10% есть пороки развития других органов. Реже встречается так называемая врожденная корригированная ТМС, клиническая картина и тактика лечения которой значительно отличаются от ТМС.

Морфология
Впервые анатомическое описание ТМС было дано M. Baillie в 1797 г., а сам термин «транспозиция» был введен в 1814 г.

Farre как характеристика порока, при котором магистральные артерии дискордантны желудочкам, а предсердия и желудочки конкордантны друг другу. Другими словами, морфологически ПП соединено с морфологически правым желудочком, из которого полностью либо большей частью исходит аорта, а морфологически левое предсердие соединяется с морфологически левым желудочком, из которого начинается легочная артерия. При наиболее распространенном варианте ТМС - D-ТМС - аорта располагается справа и спереди и легочная артерия - слева и позади аорты.

Термин «корригированная транспозиция» означает другой тип порока, при котором наблюдается атриовентрикулярная и вентрикулоартериальная дискордантность. При корригированной транспозиции аорта находится слева от легочной артерии.

Большинство авторов называют порок с изолированной вентрикулоартериальной дискордантностью простым ТМС, тогда как сочетание ТМС с другими пороками (обычно с ДМЖП и стенозом легочной артерии) относят к сложным формам ТМС. Среди всех случаев D-транспозиции магистральных артерий 50% протекают с интактной МЖП, еще 25% - с ДМЖП и около 20% - с ДМЖП и стенозом легочной артерии. При так называемой простой транспозиции нет дополнительных аномалий сердца, кроме открытого овального окна и персистирующего артериального протока. При сочетании ТМС с ДМЖП (что встречается у 40-45% больных) около трети таких больных имеют небольшие межжелудочковые дефекты, не обладающие серьезной гемодинамической значимостью.

ДМЖП являются самыми частыми сопутствующими аномалиями сердца. Они бывают малыми, большими и могут локализоваться в любой части перегородки. Небольшие мембранозные либо мышечные дефекты могут закрываться спонтанно со временем. Иногда встречаются ДМЖП типа атриовентрикулярного канала, ассоциированные с единым АВ-клапаном. Иногда может также наблюдаться смещение трикуспи-дального клапана влево с расположением его над межжелудочковой перегородкой (straddling tricuspid valve) и гипоплазией ПЖ.

Одновременно с ТМС могут встречаться другие дополнительные пороки - чаще всего ОАП либо коарктация аорты, коронарные аномалии. Для D-ТМС с интактной МЖП коронарные аномалии более характерны, чем для D-ТМС с ДМЖП. Обструкция выводного тракта ЛЖ встречается менее чем в 10% случаев при ТМС с интактной МЖП и обычно является динамической из-за смещения МЖП влево, поскольку давление в правом желудочке выше, чем в левом. Если перегородка смещена вперед и вправо, то наблюдается смещение легочного ствола с расположением его над МЖП плюс субаортальный стеноз. В таких случаях следует ожидать также присутствия аномалий строения аортальной дуги, таких как гипоплазия, коарктация и иные формы ее перерыва.

Обструкция выводного тракта ЛЖ встречается в 1/8-1/3 случаев и чаще в сочетании с межжелудочковым дефектом, нежели при интакт-ной ТМС. Изредка причиной обструкции бывают такие аномалии, как фибромускулярный туннель, фиброзная мембрана и аномальное крепление створок атриовентрикулярных клапанов.

Коронарная анатомия
Хотя анатомия эпикардиальных ветвей коронарных артерий может быть разной, два синуса Вальсальвы на корне аорты всегда обращены к легочной артерии и дают начало главным коронарным артериям; они называются коронарными синусами (facing sinuses).

Поскольку магистральные артерии расположены бок о бок, коронарные синусы находятся спереди и сзади, а некоронарный синус обращен вправо. Если (как обычно) аорта лежит впереди и справа, то коронарные синусы находятся слева спереди и справа сзади. Чаще всего (в 68% случаев) левая коронарная артерия отходит от коронарного синуса, расположенного слева спереди, и дает начало левой передней нисходящей и огибающей ветвям, а правая коронарная артерия отходит от коронарного синуса справа сзади. Нередко огибающая ветвь отсутствует, но зато от левой венечной артерии отходит несколько ветвей, снабжающих боковую и заднюю поверхности ЛЖ. В 20% случаев огибающая ветвь берет начало от правой венечной артерии (исходящей из коронарного синуса справа сзади) и проходит сзади от легочной артерии по левой атриовентрикулярной борозде. В этой ситуации левая передняя нисходящая артерия отходит отдельно от коронарного синуса слева спереди.

Эти два вида коронарной анатомии встречаются более чем в 90% случаев D-ТМС. Другие разновидности включают единственную правую коронарную артерию (4,5%), единственную левую коронарную артерию (1,5%), инвертированные коронарные артерии (3%) и интрамуральные коронарные артерии (2%). При интрамуральных коронарных артериях устья венечных артерий находятся у комиссур, и могут наблюдаться два устья в правом синусе либо единственное устье, дающее начало правой и левой коронарной артерии.

Гемодинамические расстройства
При ТМС малый и большой круг кровообращения разобщены (параллельная циркуляция), и новорожденный выживает только в период функционирования фетальных коммуникаций (артериальный проток, открытое овальное окно). Основными факторами, определяющими степень насыщения артериальной крови кислородом, являются число и размер коммуникаций между системным и легочным кровотоком. Объем кровотока в легких намного превышает норму из-за этих коммуникаций и низкого сопротивления легочных сосудов. Поэтому системная сатурация наиболее зависима от так называемого эффективного легочного и системного кровотока - количества десатурированной крови из системного кровотока, поступающей из большого в малый круг кровообращения для оксигенации (эффективный легочный кровоток - ЭЛК) и объема оксигенированной крови, которая возвращается из малого круга в большой для газообмена на капиллярном уровне (эффективный системный кровоток - ЭСК). Объемы ЭЛК и ЭСК должны быть эквивалентны (межциркуляторное смешение), иначе весь объем крови переместится в один из кругов кровообращения.

Обычно смешивания крови через овальное окно и закрывающийся артериальный проток бывает недостаточно для полноценной оксигенации тканей, поэтому быстро развивается метаболический ацидоз и ребенок погибает. Если больной живет благодаря дефектам перегородок сердца либо ОАП, то быстро присоединяется тяжелая легочная гипер-тензия с обструктивным поражением сосудов легких. Недостаточно высокая постнагрузка ЛЖ приводит к прогрессивному развитию его вторичной гипоплазии.

Срок появления симптомов
Срок появления симптомов зависит от степени смешения крови между параллельными кругами легочного и системного кровотока. Обычно признаки ТМС видны с первых часов после рождения (с момента кон-стрикции артериального протока и закрытия овального окна), но иногда они появляются через несколько дней или недель жизни, если продолжают функционировать объемные фетальные шунты либо есть ДМЖП.

Симптомы
Новорожденные с ТМС чаще рождаются с нормальной массой тела. Неонатальная картина порока варьирует от обманчиво благополучного вида внешне здорового младенца до острой тотальной сердечной недостаточности и кардиогенного шока. Параллельная циркуляция сопровождается серьезной гипоксемией, поэтому ведущим симптомом порока является центральный цианоз. Голубая или фиолетовая окраска кожи и слизистых заставляет предполагать ТМС. Не только срок появления цианоза, но и его степень тесно связаны с морфологическими особенностями порока и степенью смешения крови между двумя параллельными кругами кровообращения. При первичном физикальном обследовании после рождения ребенок может казаться вообще здоровым, за исключением единственного симптома - цианоза.

У больных с интактной МЖП (т.е. без ДМЖП) цианоз появляется в течение 1-го часа жизни у 56%, а к концу первых суток жизни - у 92%. Состояние ухудшается очень быстро ввиду констрикции артериального протока, в течение 24-48 ч после рождения, с нарастанием одышки и признаков полиорганной недостаточности. РаО2 обычно сохраняется на уровне 25-40 мм рт.ст. и почти не возрастает при даче 100% кислорода. При отсутствии ДМПП и при малом размере овального окна возникает тяжелая ацидемия. При этом шума в сердце у большинства больных нет, и границы сердца до 5-7-го дня жизни не расширены. У небольшой части больных может выслушиваться слабый систолический шум у левого края грудины в средней или верхней трети из-за ускорения кровотока в выводном тракте ЛЖ либо закрывающегося артериального протока. Даже рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ, выполненные в первые дни жизни в родильном доме, могут быть нормальными. Порок может быть распознан в это время с помощью немедленно выполненной эхо-кардиографии.

Если у новорожденного есть большой ОАП или ДМЖП, диагноз ТМС может быть не поставлен вовремя в связи с кажущимся благополучным состоянием. Цианоз в этих случаях незначительный и появляется только в моменты плача, границы сердца в 1-ю неделю жизни нормальные, а шум может быть не слышен даже при наличии сообщений между левыми и правыми отделами ввиду равенства давлений в них. В этих случаях обращает внимание выраженное тахипноэ при относительно слабом цианозе. Такие классические признаки ОАП, как непрерывный систолодиастолический шум, скачущий пульс, наблюдаются менее чем у половины больных этой группы. Когда легочное сосудистое сопротивление значительно снижается, нарастают симптомы тяжелой сердечной недостаточности. У новорожденных с ТМС и большим ОАП есть риск развития некротического энтероколита в связи с ретроградным диастолическим оттоком крови из аорты в легочную артерию и ишемическим повреждением кишечника.

Диагностика
Рентгенологически на фронтальном снимке грудной клетки в первые дни и даже недели жизни у детей с так называемой простой ТМС рентгенограмма грудной клетки может выглядеть нормальной либо с незначительным расширением сердечной тени, хотя у 1/3 пациентов вообще нет кардиомегалии. Сосудистый рисунок не усилен у 1/3-1/2 больных и вначале отсутствует овальная форма сердца, хотя сосудистый пучок сужен. Правая дуга аорты видна относительно редко - у 4% детей с простой ТМС и у 11% - при ТМС плюс ДМЖП.

Через 1,5-3 нед почти у всех больных без обструкции выводного тракта ЛЖ прогрессирует кардиомегалия за счет увеличения обоих желудочков и ПП, нарастающая с каждым последующим исследованием. Характерны овальная форма сердечной тени в виде лежащего на боку яйца и сужение тени верхнего средостения (узкий сосудистый пучок). Отчетливо выражены признаки гиперволемии малого круга кровообращения.

У некоторых больных даже после адекватной баллонной атриосептостомии нет резкого усиления сосудистого рисунка легких в первые 1-2 нед жизни и может стойко сохраняться низкая артериальная сатурация О2. Это заставляет предполагать наличие стойкой вазоконстрикции артериальных сосудов малого круга кровообращения, в результате чего недостаточное возрастание объема легочного кровотока сводит к минимуму эффективность атриосептостомии. Ранее, когда хирургическая коррекция откладывалась на месяцы после проведения баллонной атриосептостомии, у части таких больных происходило резкое ухудшение состояния с нарастанием цианоза из-за прогрессирующего снижения объема легочного кровотока вследствие динамического сужения выводного тракта ЛЖ.

При сочетании ТМС с ДМЖП кардиомегалия и усиление сосудистого рисунка легких значительно выражены в сравнении с простой ТМС. Сосуды в корнях легких резко расширены, а на периферии легочных полей нередко выглядят суженными из-за вазоконстрикции. Левый контур сердечной тени может быть деформирован из-за наложения тени значительно расширенного легочного ствола.

На электрокардиограмме обычно электрическая ось сердца отклонена вправо, наблюдаются признаки гипертрофии ПЖ и ПП (рис. 5.49). В течение первых дней жизни ЭКГ может быть нормальной, а спустя 5- 7 дней появляется нарастающее в динамике патологическое отклонение электрической оси сердца вправо у больных с ТМС без ДМЖП. При сочетании ТМС с ДМЖП у 1/3 больных электрическая ось сердца расположена нормально. Бивентрикулярная гипертрофия наблюдается у 60-80% детей с ТМС плюс ДМЖП. Глубокий Q-зубец встречается в V6 у 70% больных с ТМС и большим ДМЖП, а при интактной МЖП - у 44%. Признаки изолированной левожелудочковой гипертрофии встречаются очень редко, при ТМС в сочетании с большим межжелудочковым дефектом, смещенным влево трикуспидальным клапаном и гипоплазией ПЖ.

При допплерэхокардиограмме - визуализация дискордантного от-хождения магистральных артерий от желудочков из эпигастрального (субкостального) доступа. При этом видны отхождение аорты от ПЖ, параллельный ход аорты и легочной артерии, отхождение легочной артерии от ЛЖ и ветви легочной артерии. Дополнительными признаками при обычных трансторакальных проекциях служат взаимное пространственное расположение аорты и легочной артерии бок о бок, без обычного перекреста, а также отхождение коронарных артерий от магистрального сосуда, исходящего из ПЖ. ПЖ и ПП значительно дилатированы. В проекции четырех камер с верхушки уточняется характеристика расположенного сзади сосуда, т.е. легочной артерии с характерным делением на правую и левую ветви. С помощью доппле-рографии определяются сброс крови через овальное окно либо ДМПП и артериальный проток, значительная регургитация на трехстворчатом клапане. Дополнительно при эхокардиографии уточняются наличие и локализация ДМЖП, обструкции выводного тракта ЛЖ (либо стеноз легочного ствола), а также наличие других дополнительных аномалий (размер ОАП, наличие коарктации аорты, форма и функциональное состояние митрального и трикуспидального клапанов).

Лабораторные данные - при исследовании газов крови снижены РаО2 и 8р02, повышен уровень РаСО2, снижено содержание бикарбоната и рН. В общем анализе крови нарастающая полицитемия за счет увеличения числа эритроцитов, увеличен уровень гемоглобина и гематокрита.

ТМС в сочетании с большим ДМЖП
У новорожденных с данным пороком вначале могут отсутствовать какие-либо симптомы, за исключением слабого цианоза, обычно появляющегося во время плача или при кормлении. Шум вначале может быть минимальным или выслушиваются систолический шум 3-4/6 градации по Loude, а также III тон сердца, ритм галопа, расщепление и усиление II тона на основании сердца. В таких случаях порок распознается чаще всего по симптомам застойной сердечной недостаточности, обычно на 2-6-й неделе жизни. Помимо одышки, наблюдаются выраженная потливость, утомляемость при кормлении, плохая прибавка массы тела, ритм галопа, «кряхтящее» дыхание, тахикардия, гипервозбудимость, гепатомегалия, отеки, нарастание цианоза.

Если ДМЖП сопровождается также стенозом легочной артерии (обструкцией выводного тракта ЛЖ) или даже атрезией легочной артерии, то легочный кровоток снижен, и у таких пациентов наблюдается выраженный цианоз с рождения в сочетании с клиническими признаками, как при тетраде Фалло с атрезией легочной артерии.
Поражение центральной нервной системы

Врожденные аномалии ЦНС редко встречаются у больных с ТМС. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС может встречаться у больных с неадекватной паллиативной коррекцией или если она не проведена. Наиболее частым дебютом поражения ЦНС является внезапно наступивший гемипарез у новорожденного либо младенца. Риск такого осложнения повышен у детей с гипохромной микроцитарной анемией в сочетании с тяжелой гипоксемией. В более старшем возрасте нарушения мозгового кровообращения обычно происходят на фоне тяжелой полицитемии, к которой приводит стойкая гипоксемия.

Естественная эволюция порока
Без лечения 30% больных с ТМС погибают на 1-й неделе, 50% - к концу 1-го месяца, 70% - в течение первых 6 мес и 90% - до 12 мес жизни.
Наблюдение до операции

Сразу после рождения начинают непрерывную внутривенную ин-фузию простагландина Е1 или Е2 (стартовая скорость 0,02-0,05 мкг/кг в минуту, далее доза титруется до эффекта), которую продолжают до выполнения паллиативной либо радикальной хирургической коррекции. Как правило, из-за тяжелой сердечной недостаточности (либо апноэ на фоне введения простагландина Е1) требуется респираторная поддержка (ИВЛ). Дополнительно назначают диуретики и инотропные препараты (обычно инфузия допамина ≥5 мкг/кг в минуту).

Сроки оперативного лечения
В неонатальном периоде требуется паллиативная либо сразу радикальная операция.

Виды оперативного лечения
Если нельзя сразу после рождения выполнить артериальное переключение, то проводят паллиативную операцию - мини-инвазивную атриосептостомию баллоном Рашкинда под эхокардиографическим или ангиографическим контролем, при которой достаточное смешивание крови достигается при размере дефекта в области овальной ямки размером 0,7-0,8 см.

За последние четыре десятилетия радикальная оперативная коррекция ТМС эволюционировала от применявшихся ранее процедур Сеннинга либо Мастарда с созданием внутрипредсердных туннелей, направляющих кровь из вен малого и большого круга кровообращения к соответствующим этим кругам желудочкам, до наиболее физиологичной операции артериального переключения (switch), при которой аорту и легочную артерию перемещают на их нормальные анатомические позиции. Наиболее технически сложным этапом операции является одновременное перемещение коронарных артерий. Артериальное переключение лучше выполнять в первые дни либо недели жизни. Оптимальный срок радикальной коррекции при D-ТМС - первые 14 дней жизни. Если по каким-то причинам ребенок доставлен позже, вначале проводится бандинг легочной артерии + системно-легочный анастомоз. Для операции артериального переключения после бандинга наиболее приемлемым считается интервал в 2 нед. Существуют критерии, благоприятные для операции артериального переключения: 1) толщина стенки ЛЖ - как в норме по возрасту; 2) отношение давления в ЛЖ к давлению в ПЖ >70%; 3) значения объема ЛЖ и массы его миокарда, равные возрастным. H. Yasui и соавт. (1989) установили, что в этих случаях достаточно безопасными для операции артериального переключения являются следующие условия: 1) превышение массы ЛЖ над нормой на 60%; 2) давление в ЛЖ >65 мм рт.ст.; 3) отношение давления в ЛЖ/ПЖ >0,8.

Если ТМС сочетается со стенозом легочного ствола и ДМЖП, то при необходимости в первые месяцы жизни выполняют паллиативные операции (вид которых зависит от ведущих гемодинамических расстройств), а основные, корригирующие порок вмешательства проводят позже. Если наблюдается тяжелый цианоз, то вначале требуются баллонная либо открытая атриосептостомия и системно-легочный анастомоз для улучшения смешивания крови. У других пациентов встречается более сбалансированное сочетание перечисленных дефектов, благодаря чему они могут чувствовать себя хорошо в течение многих месяцев и без паллиативных вмешательств. Затем классической корригирующей процедурой для этих пациентов является операция Растелли, которая позволяет направить поток крови из ЛЖ через внутрижелудочковый туннель в аорту и обеспечивает сообщение ПЖ с легочной артерией через клапансодержащий кондуит.

Результат радикального оперативного лечения
В последние годы в зарубежных кардиохирургических центрах ранняя послеоперационная летальность колеблется от 1,6 до 11-13% при D-ТМС с интактной межжелудочковой перегородкой при отсутствии других факторов высокого риска. Факторами повышенного риска послеоперационной летальности являются: дополнительные дефекты строения сердца, врожденные коронарные аномалии, недоношенность либо низкая масса тела к моменту выполнения операции, длительное время искусственного кровообращения во время операции (>150 мин). Особенно отягощают прогноз такие коронарные аномалии, как отхож-дение всех трех коронарных артерий от одного синуса либо интраму-ральный ход коронарных артерий.

Частота таких резидуальных осложнений, как надклапанный стеноз легочной артерии, неоаортальная недостаточность, стриктуры венечных артерий, достаточно низкая.
Послеоперационное наблюдение

Ранний опыт операции артериального переключения сопровождался в ряде случаев надклапанным стенозом легочной артерии, частота которого снизилась после внедрения перикардиальной заплаты для восполнения дефицита ткани после рассечения синусов Вальсальвы в неолегочной артерии.

Миокардиальная ишемия вследствие коронарной недостаточности остается наиболее типичной причиной послеоперационной летальности, однако в последние годы она встречается все реже по мере развития техники защиты миокарда и перемещения коронаров.

Наиболее частой причиной реопераций после артериального переключения является стеноз легочной артерии, который может встречаться с частотой от 7 до 21%. Он формируется по разным причинам, однако наиболее часто вследствие неадекватного роста легочного ствола, когда стеноз локализован в области шва, ПЖ. Иногда наблюдается неоаортальная регургитация (5-10%), которая выражена слабо и не прогрессирует. Послеоперационные осложнения чаще возникают после операций внутрипредсердного переключения; к ним относятся предсердные аритмии, дисфункция желудочков и обструкция артифициальных предсердных сообщений.

На 27 неделе беременности мне сделали УЗИ, ЭХОКГ плода и обнаружили порок сердца у будущего малыша. Сказать, что это был ШОК, - просто не сказать ничего! Поскольку о прерывании беременности не могло быть и речи, врачи "успокоили" нас с мужем, что при благоприятном исходе операции (а без неё не обойтись), ребенок сможет жить вполне полноценно.

Для справки: Транспозиция магистральных сосудов (ТМС) - ВПС, характеризующийся дискордантностью желудочково-артериального соединения при конкордантности соединения остальных сегментов сердца. Иными словами, аорта отходит от морфологически правого желудочка, а лёгочный ствол - от морфологически левого. Статистические данные 7–15% всех ВПС 9,9% ВПС, диагностированных в грудном возрасте Соотношение мужского пола к женскому при рождении - 3:1.
Если в норме большой и малый круги кровообращения связаны между собой последовательно, то при ТМС они функционируют параллельно, будучи полностью разделены. Поэтому обязательное условие даже для непродолжительной жизни - наличие сообщений между большим и малым кругами кровообращения в виде естественно существующих или искусственно созданных дефектов. При этом сброс крови осуществляется при ТМС в обоих направлениях.

Только теперь, когда Андрюшке уже почти полгода, я более-менее спокойно могу говорить о том, что после этого было с нами. Море слёз о том, почему и за что, раздумий о том, что можно и нужно сделать, терпения, терпения, ожидания, надежды и веры в лучшее...

До родов можно было не волноваться, пока лёгкие не задействованы, жизни ребенка ничего не угрожало, но с момента рождения счёт шёл на минуты, в лучшем случае - часы. Пришлось рожать в СОККД - Самарском областном клинико-кардиологическом диспансере. Роды прошли нормально, я увидела малыша, только здесь узнала, что у нас родился мальчик (до этого на УЗИ нас пол интересовал меньше всего). И его тут же унесли... не приложили к груди, не дали обнять, даже коснуться... мне стало жутко и одиноко, радоваться было рано, но я сделала всё, что могла. Теперь он в руках Господа Бога и кардиохирургов. Мой малыш, такой беззащитный, крошечный, родной и очень очень нужный!

первая часть этого видео про нас. Точно так на 6й день после рождения Андрею сделали операцию. Только не в Москве, в Самаре. Огромная благодарность и земной поклон кардиохирургам, анестезиологам, реаниматологам и медсестрам, всем, чьё доброе сердце и заботливые руки, подарили моему сыну шанс на продолжение жизни.

Операция длилась больше шести часов, нужно было поменять местами сосуды, коронарные артерии, а толщина сосудов новорожденного ребенка невообразимо мала. Это искусственное кровообращение, переливание крови, искусственное дыхание, вскрытие грудины... Мы с мамой сидели в коридоре, ждали.
Доктор вернулся и рассказал, что операция прошла, было кровотечение, но с ним удалось справиться, сердце малыша забилось, и теперь нужно ждать и надеяться, что организм оправиться, что не будет осложнений.

Три недели сын был в реанимации, его можно было посещать два раза в день, я приезжала, привозила сцеженное молоко, которое спустя несколько дней стали давать ему через зонд, чуть побольше с каждым днём, постепенно отключали аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких), отменяли препараты, антибиотики, убирали и убирали разные трубочки из тела моего малыша...

Только когда состояние его в реанимации больше не нуждалось, мне разрешили лечь с ним в палату.
Он учился сосать, по началу молоко приходилось вливать струйкой через соску, сил самостоятельно добыть еду не было... но мы отстояли ГВ!!! Через неделю он уже самостоятельно сосал грудь и набирал вес.

В месяц от роду мы уже были дома. Наконец-то брат с сестрой смогли увидеть Андрюшку, у которого так долго пропадали мама и папа, такого любимого и долгожданного, такого маленького и славного. Они были очень счастливы!

4 месяца после операции нельзя теперь брать малыша подмышки, за ручки, чтобы не повредить грудину, скрепленную проволочками. Теперь на рентгене грудной клетки у него всегда будут проволочки... а на груди шрамик, но он всё меньше и светлее, тоненький, косметический, и ещё несколько шрамиков от всяких дренажей, зондов, дефибриляторов на животе и на боку... Память о том, как начиналась жизнь.

Постоянный контроль, порошки-лекарства, ЭКГ, визиты к кардиохирургу, не всё было так безоблачно... Через два месяца нам сказали, что один из сосудов стал сужаться в месте сшивки, что могло привести к увеличению давления в сердце, оттуда отёк в лёгких, печени, почках и т. д. по цепочке. Явка через два месяца, опять мучительное ожидание и надежда на то, что всё наладится. Очень не хотелось снова ложиться на операцию и переживать все эти круги: реанимация, наркоз, вскрытие грудины,... Страшный сон...

Но следующий визит порадовал и нас и врачей. Гемодинамика показала улучшения, стабильные улучшения. Нам отменили лекарство. Первый раз мы взяли нашего подросшего малыша под ручки, а не как хрустальную вазу. Теперь можно уже и радоваться, что всё плохое позади.

Скоро Андрюшке полгода, он такой же весёлый, жизнерадостный и приветливый малыш, с удовольствием топающий по ковру ножками, воркующий и славный, как его ровесники, в чьей жизни было другое начало.
Благодарю тебя, Всевышний, себя и всех за этот важный, трудный, но преодолимый жизненный урок.

Дети мои, я вас очень люблю!

Работоспособность и возникновение утомления у учащихся на уроке в определенной степени зависят от продолжительности урока и учета некоторых гигиенических требований при его проведении. Многолетний опыт привел к установлению 45-минутной продолжительности урока. Удлинение урока ведет к более резкому утомлению учащихся. Однако возрастные особенности высшей нервной деятельности учащихся требуют дифференцированного подхода к установлению длительности урока. Для детей 7-летнего возраста, т. е. для школьников I класса, 45-минутный урок чересчур длинный. Исследования показали, что последние 10 мин урока в I классе слишком утомительны для учащихся и педагогически неэффективны. Сокращение уроков в I классе до 35 мин значительно улучшает функциональное состояние центральной нервной системы учащихся, сохраняет их работоспособность на протяжении всего учебного дня. Для учащихся средних и старших классов 45-минутная продолжительность урока вполне целесообразна. Она позволяет сделать урок достаточно содержательным и не допускает чрезмерного утомления.

Кроме продолжительности урока, на сроки возникновения утомления влияет и его построение. При планировании урока следует иметь в виду, что работоспособность школьников претерпевает не­которые изменения от его начала к концу.

Физиологи, рассматривая динамику работоспособности школьников на уроке, различают пять фаз: 1) переход на новый уровень; 2) установление максимального уровня работоспособности; 3) оп­тимальная работоспособность; 4) неустойчивая работоспособность; 5) падение работоспособности.

Длительность первой фазы на 1-м уроке составляет приблизительно 10 мин, на каждом последующем — 5 мин. Период оптимальной работоспособности характеризуется наибольшей активностью, и длительность его обусловливается продолжительностью активного внимания, зависящей от возраста, состояния здоровья и некоторых других факторов. К концу урока активность, внимание и другие психические функции снижаются.

При планировании урока учителю необходимо в первые три четверти его уделять внимание изложению наиболее трудного материала, а последнюю часто использовать для относительно легкой ум­ственной работы.

Длительность объяснения нового материала различна в разных классах и зависит от длительности активного внимания учащихся. У учащихся младших классов длительность активного внимания

составляет 15-20 мин, у средних - 25-30 мин, и поэтому длительность объяснения нового материала на уроках не должна превышать этих величин. В старших классах в связи с увеличением длительности активного внимания новый материал можно объяснять в течение 30-35 мин. Уроки-лекции целесообразно проводить только в X классе, где учащиеся могут сосредоточенно, без перерывов заниматься одним и тем же видом деятельности около 45 мин.

На сроки возникновения утомления оказывает влияние и характер объяснения. Установлено, что объяснение по типу беседы менее утомительно, чем объяснение по типу лекции. Беседа, когда учитель ставит вопросы, активизирующие мыслительную и творческую способности учащихся, когда школьники активно участвуют в разборе нового материала, делает урок более интересным, способствует более легкому усвоению и запоминанию.

Большое значение для отдаления утомления имеет разнообразие видов деятельности. Необходимо объяснение материала перемежать с записями в тетради, рассказ - с использованием наглядных пособий и технических средств обучения, решение задач - с устным счетом п т. п. Такое чередование занятий переключает внимание, способствует возникновению возбуждения в различных участках коры головного мозга, что ведет к сохранению работоспособности в течение более длительного времени.

Большое значение для исключения раннего утомления имеет интерес к уроку, к новому материалу. Интересное проведение урока сохраняет работоспособность на более высоком уровне, и, наоборот, малоинтересный рассказ приводит к раннему наступлению утомления и делает урок малоэффективным. Интерес к уроку зависит не только от содержания материала, но и от умения учителя преподнести его, от поведения учителя, его речи. Тихая, монотонная речь способствует возникновению запредельного торможения, дремотного состояния, и учебный материал воспринимается с трудом.

При проведении урока необходимо учитывать тот факт, что вторая сигнальная система, как филогенетически поздняя надстройка к высшей нервной деятельности человека, более истощима, чем первая. Кроме того, у девочек 11-13 лет и мальчиков 13-15 лет в силу нейроэндокринной перестройки, связанной с развитием, наблюдается ослабление второй сигнальной системы и как результат этого - усиление функции первой сигнальной системы. Поэтому все школьники, особенно начальных и средних классов, легче воспринимают раздражители первой сигнальной системы, непосредственно воздействующие на органы чувств. Для профилактики раннего и чрезмерного утомления преподавание должно строиться с учетом функциональных возможностей первой сигнальной системы, т. е. с максимальным использованием наглядных пособий.

В настоящее время на уроках по разным дисциплинам все шире используются технические средства обучения (ТСО). Применение их увеличивает объем информации и интенсивность умственной нагрузки, позволяет в более интересной и доходчивой форме излагать учебный материал, вызывает у школьников положительные эмоции, что повышает эффективность учебного процесса. Эффективность ТСО обусловлена и увеличением наглядности, что делает уроки с использованием ТСО целесообразными и с гигиенических позиций. Однако несоблюдение некоторых гигиенических условий при использовании ТСО может способствовать возникновению раннего утомления и перенапряжения центральной нервной системы.

Среди ТСО наиболее широкое распространение в школе получили программированное обучение, телевидение, диафильмы и учебное кино. Программированное обучение может проводиться через использование печатного программированного материала и программированной звукозаписи. Работоспособность школьников, обучающихся по печатным карточкам, несколько выше по сравнению с работоспособностью учащихся, обучающихся по традиционному методу. Это объясняется заинтересованностью учащихся, их активной мыслительной деятельностью и хорошей организацией урока. Однако уроки с использованием программированных звукозаписей нуждаются в строгом дозировании. Предельно допустимая продолжительность работы с программированными звукозаписями должна составлять на уроках математики 15-20 мин, а на уроках русского языка - 20-25 мин. Но даже при соблюдении этого требования уроки с программированными записями очень утомительны, поэтому применять их более чем на двух уроках подряд нецелесообразно. Не следует также использовать звукозапись в самом начале и конце урока, на последних уроках, во второй половине 4-й четверти, так как проведение уроков с использованием программированных звукозаписей па фоне сниженной работоспособности школьников приводит к резкому ухудшению функционального состояния их центральной нервной системы.

Телевидение как техническое средство обучения имеет целый ряд гигиенических и педагогических преимуществ. Однако при организации просмотра телевизионных передач необходимо учиты­вать, что большой объем информации, напряжение зрения на уроках с применением телевидения приводят к быстрому возникновению утомления у учащихся. Сроки возникновения утомления у учащихся на таких уроках зависят от длительности передачи, от ее содержания и условий просмотра. Предельно допустимая длительность просмотра телевизионных передач на уроке не должна превышать для учащихся I−II классов 15−20 мин, III−IV − 20−25 мин, V−VI − 20−25 мин и VIII-X - 25-35 мин.

Не менее важное значение имеет содержание передачи. Передача, построенная по типу беседы, лекции, т. е. с преобладанием слова над изображением, вызывает у школьников значительное функ­циональное напряжение центральной нервной системы и приводит к раннему утомлению. Телевизионные передачи, где слово ведущего чередуется с показом интересных кадров, вызывают положительные эмоции у детей, способствуя тем самым сохранению у них устойчивой работоспособности на протяжении всего урока.

Длительность показа диафильмов составляет для учащихся I-II классов 5-7 мин, III-IV - 15-20 мин, V-VI - 20-25 мин; продолжительность учебного кино для учащихся I-IV классов 15-20 мин, V-VII - 20-25 мин и VIII-X - 25-30 мин. При демонстрации диафильмов необходимо избегать частой смены уров­ня освещенности в помещении, так как это утомляет зрение. В целях охраны зрения рекомендуется постепенное включение и выключение общего освещения. Еще лучше использовать установки, позволяющие при просмотре диафильмов, диапозитивов и учебного кино не затемнять помещения.

Описание презентации по отдельным слайдам:

1 слайд

Описание слайда:

2 слайд

Описание слайда:

К числу гигиенических требований в физической культуре относятся требования, предъявляемые к местам занятий, к спортивной одежде, обуви, к индивидуальной гигиене, к нормированию физических нагрузок. Требования к местам занятий следующие: температура в спортивном зале должна быть 15-17 градусов, батареи и окна должны быть закрыты, влажная уборка должна проводиться 2-3 раза в день, состояние спортивных снарядов и спортивного оборудования обязано отвечать нормам техники безопасности, освещенность зала должна соответствовать санитарно- гигиеническим нормам. Требования по нормированию физических нагрузок на уроках физической культуры: организовывать занятия надо с учетом состояния самочувствия учащихся, выбирать упражнения надо с учетом возрастно- половых особенностей, дозировать нагрузку нужно в соответствии с подготовленностью учащихся, осуществлять систематический медицинский и педагогический контроль за состоянием организма школьников и их физической подготовленностью.

3 слайд

Описание слайда:

Физическое воспитание школьника в значительной мере определяется состоянием здоровья. Поэтому перед началом каждого учебного года школьник проходит медицинское обследование на предмет определения ограничений в уровне и интенсивности мышечной нагрузки, на основании которого он зачисляется (утверждается приказом директора школы) в одну из следующих медицинских групп. Основная: Здоровые дети (или с незначительными отклонениями в здоровье), выполняющие в полном объеме школьную программу физвоспитания и, при желании, занимающиеся дополнительно в спортивных секциях по интересам. Подготовительная: Дети с небольшими отклонениями в состоянии здоровья, недостаточной физической подготовленностью, дисгармонией в физическом развитии. Занимаются в школе по программе физвоспитания с удлинением сроков завершения освоения двигательных навыков. Есть некоторые индивидуальные ограничения в занятиях в спортивных секциях. Специальная: Дети с заболеваниями преимущественно хронического течения с обратимыми (подгруппа А) или необратимыми (подгруппа Б) изменениями в организме. Для них разрабатывается специальная программа физического воспитания в соответствии с характером имеющейся патологии.

4 слайд

Описание слайда:

Одним из важнейших гигиенических принципов, обеспечивающих оздоровительную эффективность физического воспитания, является оптимальный двигательный режим. Гигиенической нормой двигательной активности считается количественная ее величина, полностью удовлетворяющая биологическую потребность организма в разнообразных движениях и способствующая укреплению здоровья ребенка и подростка. Гигиеническое нормирование подразумевает объем, интенсивность, временной интервал движений, их половозрастные особенности, сроки начала учебно-тренировочной деятельности по видам спорта

5 слайд

Описание слайда:

Гигиенические требования к уроку физкультуры в школе: - рациональное структурирование урока с оптимальной моторной плотностью (60-80 %); - оздоровительная эффективность нагрузки; - рациональное сочетание урока физкультуры с другими уроками в школьном расписании; - урок не должен быть первым в учебном расписании школьника, он должен способствовать снятию статического напряжения организма; кроме того, он должен проводиться в часы наибольшей функциональной активности в соответствии с суточным биоритмом; - урок не должен располагаться в расписании перед или после урока труда, ритмики, пения, поскольку они также предусматривают смену статической нагрузки на динамическую; - проведение занятия в специализированном помещении с оптимальным световым, тепловым режимом в специализированной одежде, способствующей закаливанию и соответствующей времени года, задачам урока; - не следует соединять 2 урока; - двигательная нагрузка должна соответствовать половозрастным особенностям школьника, его состоянию здоровья, уровню физической подготовленности; - обязательно включать упражнения на осанку, для профилактики плоскостопия, желательно - для предупреждения близорукости; - скоростная нагрузка должна предшествовать силовой; - девочкам обязательны упражнения для укрепления брюшного пресса и тазового дна; - условия проведения занятия должны способствовать закаливанию, развитию двигательных качеств, обеспечивать травмобезопасность школьников. - включение самоконтроля в урок физкультуры повышает его оздоровительную эффективность; - исключить монотонную работу, приводящую к переутомлению; - создать позитивный эмоциональный фон; - активизировать интерес к проводимым занятиям; - обеспечивать восстановительные процессы в организме школьника в ходе проведения занятия; - "пиковая" нагрузка в основной части урока должна быть кратковременной; - необходимо активизировать анаэробные процессы для повышения физической активности и устойчивости организма.

6 слайд

Описание слайда:

Физическое воспитание школьников должно отвечать следующим гигиеническим принципам: постепенность, систематичность, комплексность, соответствие функциональным возможностям индивидуума, то есть применение разных средств физвоспитания при условии постепенного перехода от малых нагрузок к большим, от простых упражнений к сложным, с учетом строгой систематичности занятий, проводимых по определенному плану, в сочетании со средствами закаливания, питания, восстановления на фоне благоприятных условий внешней среды.

7 слайд

Описание слайда:

Структура урока На уроке физической культуры необходимо так дозировать объем, характер и интенсивность физических нагрузок, чтобы утомление школьников не превышало легкой степени. Гигиеническая характеристика вводной части урока. В этой части урока выполняются упражнения, повышающие работоспособность организма, его систем и органов, подготавливающие к выполнению больших физических нагрузок. Это позволяет школьникам, с одной стороны, справляться с более интенсивными физическими нагрузками, и с другой – уменьшить возможный риск их повреждающего действия на организм учащихся. Для правильного планирования и выполнения разминки важно понимание ее физиологических механизмов. Для подготовки организма к выполнению интенсивных физических нагрузок нужно повысить функцию аэробной системы обеспечения обмена веществ. Для перехода этой системы от исходного уровня покоя к оптимальному функциональному состоянию необходимо не менее 3 мин, и поэтому для стимуляции этой функции используется 5-6-минутная физическая нагрузка на уровне, соответствующем примерно 50% МПК, при ЧСС 130-150 уд/мин. Таким образом, вводная часть урока должна включать гимнастические упражнения для всех суставов с умеренными усилиями, на растяжение, чтобы мышцы и суставы подготовить к интенсивным нагрузкам, и циклические упражнения, например бег, стимулирующие функцию аэробной системы обмена веществ, способствующие подготовке организма школьников, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, к основой части занятия.

8 слайд

Описание слайда:

Гигиеническая характеристика основной части урока. Гигиеническая задача основной части урока – повышение функционального состояния организма школьников и их физической подготовленности. В основной части урока должны соблюдаться общие физиолого-гигиенические принципы выполнения физических упражнений: · на одном занятии целесообразно развивать несколько двигательных качеств, т. е. содержание занятий должно быть комплексным; · объем физической нагрузки, направленный на развитие конкретного физического качества, должен быть достаточным для достижения выраженного срочного и отставленного тренировочного эффектов, что определяется показателями врачебно-педагогического контроля и самоконтроля (например, по выраженности утомления); · физические нагрузки необходимо чередовать по интенсивности воздействия на сердечно-сосудистую систему, которая оценивается по ЧСС, характеру энергообеспечения (аэробный или анаэробный); · физические нагрузки следует чередовать и по их направленности на развитие определенных мышечных групп. Использование первого принципа необходимо для комплексного развития двигательных качеств школьников, так как только всесторонность, гармоничность их физической подготовленности отвечают требованию оздоровительной направленности физического воспитания. Развитие нескольких физических качеств на одном занятии повышает их эффективность. Физические упражнения преимущественно однонаправленного функционального воздействия обладают дополнительным, но более слабым воздействием на другие двигательные качества. Например, бег на коротких отрезках способствует развитию в основном скоростных качеств, но если использовать только его, быстро наступит утомление, так как будут задействованы определенные структурно-функциональные образования. Прыжковые упражнения, направленные в первую очередь на развитие скоростно-силовых качеств (прыгучести), позволяют разнообразить занятия и переносить акцент физиологического воздействия на другие структурно-функциональные образования организма. Это эффективное средство совершенствования скоростных качеств школьников, развития силового компонента. Длительность основной части урока должна составлять не менее 25 мин.

9 слайд

Описание слайда:

Гигиеническая характеристика заключительной части урока. Эта часть урока очень важна, например, для того чтобы у школьников постепенно восстановился минутный объем сердца после интенсивной мышечной деятельности: первые 3-5 мин он остается повышенным. Это обусловлено необходимостью погашения кислородного долга, удаления продуктов обмена из тканей, определенной инерцией в работе сердца. Важно помнить, что если сразу после прекращения интенсивной физической нагрузки (например, бега) человек останавливается, «мышечный насос» выключается и может развиться сердечно-сосудистая недостаточность. Венозная кровь не полностью возвращается в правый желудочек, а скапливается на периферии. Это может привести к тяжелым последствиям, вплоть до смертельного исхода. Кроме того, плавное снижение интенсивности нагрузки в заключительной части урока постепенно уменьшает возбуждение нервной системы, создавая условия к переключению на другую деятельность, например на умственную работу. В заключительной части урока могут использоваться специальные упражнения, усиливающие восстановительный эффект, например, на расслабление, дыхательные. Длительность заключительной части урока составляет 3-5 мин. Для определения достаточности физической нагрузки служит показатель моторной плотности урока, определяемый методом хронометража. Чем больше моторная плотность урока, тем выше его физиологический эффект. Например, если из 40 мин занятия физическими упражнениями проходили 25 мин, моторная плотность составит (25х100):40. Показатель более 60% считается гигиенически достаточным.

10 слайд

Описание слайда:

Гигиена учебной работы имеет целью разработку мероприятий и средств, обеспечивающих в процессе обучения наименьшие затраты организма учащихся, в первую очередь коры головного мозга, и предупреждающих развитие большого утомлении и тем более переутомления детей и подростков.

«Наблюдения и исследования врачей над школьной жизнью доказали, что ограничение роли гигиены одними вопросами внешней обстановки не выдерживает критики и что голос гигиены должен быть выслушан и принят в расчёт по всем вопросам, касающимся обучения и воспитания, в частности и по вопросам об учебных программах, о методах обучения и т. п.», - Д. Д. Бекарюков.

Основным в гигиене преподавания является профилактика утомления учащихся . Утомление на уроке сказывается, в первую очередь, на снижении внимания у детей и подростков и понижении качества их учебной работы.

Чем урок интереснее для детей и подростков, чем более активно они участвуют в изучении учебного материала, тем меньше их утомление. При этом обязательно соблюдение установленной нормы продолжительности урока и преподавание учащимся того или иного возраста лишь такого учебного материала, который им доступен. Кроме сказанного, не менее обязательно соблюдение основного дидактического требования - постепенного перехода от лёгкого к более трудному материалу. Это в основном педагогическое требование имеет большое гигиеническое значение, так как соблюдение его обеспечивает нормальное функционирование коры головного мозга и сохранение сил учащихся. А это в свою очередь снижает степень скорости нарастания утомления учащихся и отдаляет момент его наступления.

Громадное значение в гигиене преподавания имеет сознательное отношение детей и подростков к учению и понимание ими учения как своей гражданской обязанности перед родиной. Такое отношение к учению вызывает у учащихся позитивные, активизирующие их эмоции, оказывающие благотворное влияние на их высшую нервную деятельность.

Имеется ряд исследований, показывающих, что утомление учащихся нарастает и работоспособность их падает, если учебные занятия проводятся в непроветренных классах, с душным, спёртым воздухом, при недостаточном освещении и т. п.

Состояние здоровья детей и подростков также имеет немаловажное значение в гигиене преподавания. Между состоянием здоровья учащихся и их учебной работой и учебной успеваемостью имеется определённая зависимость. Больные и ослабленные дети и подростки или же имеющие известную предрасположенность к тому или иному заболеванию, с пониженной сопротивляемостью организма, значительно легче и быстрее утомляются и проявляют, как правило, меньшую работоспособность по сравнению со здоровыми детьми. Дети и подростки, страдающие малокровием, плохим питанием, туберкулёзной интоксикацией, болезнями носоглоточной полости, понижением слуха, понижением остроты зрения и тому подобными болезненными нарушениями, нередко учителями считаются здоровыми. Это происходит оттого, что не всегда легко можно заметить проявления этих заболеваний у детей и подростков. Только опытный учитель, обладающий знаниями по школьной гигиене и прибегающий к консультации школьного врача, может заметить у учащихся те или иные уклонения от нормы и своевременно применить необходимые в данном случае профилактические и педагогические меры.

Уклонения от нормы развития и мало заметные заболевания, не мешающие учащимся посещать школу, затрудняют им учебную работу, понижают способность восприятия и усвоения учебного материала и вызывают у них быстрое утомление.

Характерно, что такие болезни, как малокровие, болезни носоглоточного пространства, а равно понижение остроты зрения и слуха отражаются на успеваемости.

Это понятно, поскольку эти заболевания отражаются на общей жизнедеятельности ребёнка и подростка, а также на его психических функциях. Нарушение же нормального функционирования органов зрения и слуха приводит к уменьшению способности восприятия учащимся учебного материала.

Для обеспечения гигиены преподавания, а равно и всей учебно-воспитательной работы, проводимой школой и внешкольными учреждениями, необходимо, чтобы учителя были осведомлены о состоянии здоровья каждого учащегося в отдельности. Имея эти данные, учитель сможет применять индивидуальный подход к каждому учащемуся. В связи с этим в школах обязательно должны проводиться не реже двух раз в год углублённые врачебные осмотры, во время которых особое внимание надо обращать на выявление мало заметных заболеваний или уклонений от нормы развития. Одновременно также проводятся антропометрические измерения учащихся, показывающие сдвиги в области их физического развития. Учитель должен не только регулярно получать от школьного врача или врача, производящего медицинские осмотры, сведения о состоянии здоровья каждого ребёнка и подростка, но и указания о необходимых оздоровительно-воспитательных мероприятиях в отношении каждого учащегося. В связи с этим ежегодно осенью перед началом учебных занятий директор школы должен позаботиться о том, чтобы все дети и подростки были осмотрены врачом в течение первых недель нового учебного года. Это, конечно, не исключает повседневного медицинского наблюдения над учащимися, осуществляемого школьным врачом.

Детей и подростков, имеющих те или иные нарушения здоровья (например, малокровие, тугоухость, понижение остроты зрения, туберкулёзную интоксикацию, ослабление организма после перенесённого тяжёлого заболевания, порок сердца и т.п.), учитель должен брать на учёт с тем, чтобы в своей учебно-воспитательной работе иметь в виду эти недостатки и создавать для этих учащихся наилучшие условия в классе и во внеклассное время, не допуская перегрузки их усиленной умственной деятельностью. При некоторых же патологических состояниях (порок сердца и др.) необходимо предостерегать детей и подростков от более или менее значительной физической деятельности.

Особенно необходимо заботиться о детях и подростках, перенёсших серьёзную болезнь (например, скарлатину , дифтерию , грипп , воспаление лёгких и пр.), в результате которой остаётся ослабление организма и иногда может иметь место поражение сердца. Таких учащихся следует окружать особенно чуткой заботой, оберегая их от простуды, давая им в школе дополнительное питание. Учителю следует для этих учащихся организовать индивидуальные консультации и помощь со стороны лучших учеников в прохождении пропущенного во время болезни учебного материала. Не менее существенно разъяснять родителям правила охранения здоровья их детей после перенесённого заболевания.

В отношении детей и подростков, учащихся в школе, имеющих те или иные физические недостатки, необходимо принятие специальных мер. Так, ребёнка или подростка, страдающего некоторым понижением остроты слуха, следует посадить в классе ближе к столу учителя на передней парте таким образом, чтобы в сторону учителя было направлено здоровое ухо. При этом в обращении с таким учащимся учитель должен говорить более громким голосом. Учащийся, у которого понижена острота зрения или имеется какое-либо заболевание глаз, должен быть посажен на переднюю парту и ближе к окнам (только не у простенка между окнами) с тем, чтобы для него были обеспечены наилучшие условия освещения. Учащегося, страдающего близорукостью, надо обязательно направить к врачу-специалисту для подбора очков. Ребёнка или подростка, который болеет ревматизмом в форме, не мешающей ему посещать школу, нельзя сажать на парту, расположенную у наружной стены класса, так как это может вызвать некоторое охлаждение тела. Такого учащегося следует посадить на парту в среднем ряду или в ряду парт у внутренней стены класса.

При решении вопросов гигиены преподавания необходимо строго учитывать морфолого-физиологические особенности растущего организма, особенно его нервной системы. Состояние нервной системы ребёнка и подростка, особенно коры головного мозга, имеет огромное значение в развитии организма, в первую очередь в развитии нервно-психической сферы. В настоящее время экспериментальные исследования возрастных физиологических особенностей головного мозга детей и подростков в условиях обучения их в школе, проведённые в Институте школьной гигиены, а также наши личные исследования по изучению причин возникновения утомления и его профилактики на основе опыта учителей дают нам некоторые данные в области гигиены преподавания, в частности в отношении организации и проведения учебно-воспитательной работы на уроке.

Исследования А. Г. Иванова-Смоленского и его сотрудников показали, что чем младше ребёнок, тем более возбудима его мозговая кора и в то же время более утомляема, тем труднее ему даётся процесс активного торможения. Наоборот, процесс пассивного торможения выражен тем резче, чем младше ребёнок. Период тормозного действия после одиночного раздражения, падающего на кору головного мозга, даёт по возрастам такую картину: у 12-летних он втрое короче, чем у 8-летних, а у последних - в 5 раз короче, чем у 5-летних. Поэтому при установлении не только продолжительности учебного дня, но и продолжительности урока, а также времени приготовления, заданий на дому необходим дифференцированный подход в отношении детей и подростков различных возрастов.

В связи со сказанным особое внимание должно быть уделено правильному в гигиеническом отношении построению урока. Урок во всех классах начальной, семилетней и средней школы имеет продолжительность 45 минут.

Особенности высшей нервной деятельности и данные о продолжительности активного внимания у детей и подростков различных возрастов выдвигают требование дифференцированного подхода к учащимся.

Не обязательно, чтобы в младших классах, особенно в I классе, весь урок продолжительностью в 45 минут был посвящен одному предмету. Следует комбинировать предметы в течение одного урока, что и практикуется с успехом многими учителями младших классов. Надо предусмотреть, чтобы такие предметы, как письмо (родной язык) и арифметика не занимали полностью всего урока, а чередовались с занятиями по физической культуре, рисованию и пению. Нельзя не учитывать продолжительности активного внимания у детей младшего школьного возраста и способности коры головного мозга воспринимать учебный материал. Приводим примерные комбинированные уроки: а) арифметика - пение, б) русский язык (письмо) - физическая культура, в) арифметика - русский язык (чтение). Смена одного занятия другим, например, письма чтением, чтения беседой, снижает нагрузку детей умственной работой и является одним из средств профилактики утомления.

От такого комбинирования учебных предметов в течение одного урока только выиграет учебная работа и повысится успеваемость детей. Экспериментальные исследования Н. И. Красногорского и других показали, что при большой длительности учебной работы возбудимость мозговой коры у детей младшего школьного возраста резко падает. Это положение имеет непосредственное отношение как к продолжительности урока и его планированию, так и к количеству задаваемых на дом уроков.

В практике некоторых школ наблюдается ненормальное явление, когда полностью снимаются занятия по таким предметам, как пение, рисование и физическая культура, столь необходимым для всестороннего развития растущего организма. Неопытные учителя стремятся заменить их уроками по русскому языку и арифметике, исходя из порочного принципа «чем больше, тем лучше». Последствием этого является утомление и даже переутомление детей, влекущее за собой повышение количества неуспевающих учеников и второгодничество.

В I классе следует между первой и второй половиной урока устраивать физкультминутку. Она проводится по прошествии 20-25 минут, для чего устраивается перерыв для отдыха детей длительностью в 2-3 минуты. Проведение физкультминутки даёт возможность детям размять свои члены, утомлённые от неподвижного сидения. В результате производимых несложных движений усиливается циркуляция крови у детей и повышается их работоспособность. Момент перерыва и проведения физкультминутки устанавливается учителем по окончании намеченной по плану работы, например, диктанта, решения задач и пр. Физкультминутка проводится в самом классе, в проходах между партами. Перед началом проведения физкультминутки надо обязательно открыть форточки или фрамуги, а осенью и весной - окна. Учащиеся во время проведения физических упражнений должны расстегнуть воротники и распустить пояса, что обеспечивает нормальное дыхание и кровообращение при движениях.

Наибольшего внимания требует гигиена преподавания в 1 классе. Организм ребёнка семилетнего возраста особенно реактивен в отношении внешних воздействий окружающей его среды и условий проведения педагогического процесса. На основании исследований, проведённых научными сотрудниками Института школьной гигиены в средней школе № 364 Сокольнического района, выявлен ряд гигиенических требований к учебной работе с детьми семилетнего возраста. Трудности подчинения детей семилетнего возраста новой для них классной дисциплине, втягивание их в необычный для них школьный режим вызывают необходимость постепенного увеличения их школьной нагрузки. Продолжительность учебного дня в течение первых недель с начала учения в школе могла бы не превышать 2 часов, а в последующие недели 3 часов.

Это положение встречает со стороны некоторых учителей возражение в связи с объёмом программы. Конечно, прохождение программы обязательно, но оно обязательно не только с количественной стороны, но и с качественной. Формальное прохождение учебной программы, влекущее за собою перегрузку учащихся умственной работой, в конце концов приводит к отставанию учащихся и их неуспеваемости. Применение усовершенствованных методов, которыми пользуются многие учителя, особенно внесение в преподавание наглядности и иллюстративности, облегчает восприятие и усвоение учебного материала. При большой продолжительности учебного дня, а равно и продолжительности урока, если учесть особенности коры головного мозга детей семилетнего возраста, значительная часть времени расходуется детьми понапрасну и даже во вред их здоровью. Поэтому и продолжительность урока в I классе желательно нормировать.

Если в отношении учащихся всех классов обязательно, чтобы обстановка в школе, и в первую очередь на уроке, создавала у них бодрое состояние и жизнерадостное настроение, то тем большее значение это имеет для учащихся I класса - детей семилетнего возраста, особенно чутко реагирующих на всё их окружающее.

Не меньшее значение имеет также гигиена преподавания в средних и старших классах, в частности гигиеническое построение уроков в этих классах. Приведённые выше данные о продолжительности активного внимания у подростков обязывают учителей правильно планировать учебный материал урока и намечать методику его проведения с таким расчётом, чтобы обеспечить не только его педагогическую эффективность, но и нормальное функционирование центральной нервной системы учащихся.

При планировании урока следует иметь в виду, что первые 5-10 минут на каждом уроке уходят на включение детей и подростков в умственную работу, характерную для данного урока (например, чтение, письменное сочинение, разбор главы учебника и пр.). Затем наступает период наибольшей учебной активности, длительность которой для детей и подростков различных возрастов в основном соответствует продолжительности их активного внимания. Вслед за периодом наибольшей учебной работоспособности детей и подростков у них обычно снижается активность внимания и других психических функций, естественным последствием чего является понижение их умственной работоспособности.

Исходя из приведённой выше кривой умственной работоспособности учащегося в течение учебного часа, следует распределять учебный материал каждого урока с тем, чтобы не вызвать чрезмерного напряжения деятельности коры головного мозга. Отсюда очевидно, что первые три четверти урока надо уделять прохождению наиболее серьёзных и трудных вопросов, которые подлежат восприятию, усвоению и запоминанию. Последняя часть урока, в связи с обычно уже имеющимся некоторым утомлением детей и подростков, должна быть отведена для относительно более лёгкой умственной работы - для повторения пройденного учебного материала, дополнительных пояснений учителя, дачи заданий на дом и т. п. Таким образом органически объединяются требования школьной гигиены и педагогики.

Большое значение при прохождении физики, химии и естествознания имеет широкое использование активных методов преподавания - практических лабораторных работ, поскольку это важно и для повышения усвояемости знаний учащимися и для снижения их утомляемости. Применение только одного вербального метода принуждает учащихся прибегать к механическому заучиванию, которое, как известно, требует большого нервно-психического напряжения и вызывает значительное утомление учащихся.

Гигиена преподавания выдвигает некоторые требования при преподавании отдельных предметов. Так, при преподавании химии необходимо следить за исправностью действия вытяжной вентиляции (вытяжного шкафа) в химической лаборатории, а также предпринимать меры, направленные на предупреждение несчастных случаев во время производства химических опытов. При преподавании физики, в частности раздела электричества, следует предусмотреть меры безопасности, связанные с опытами в этой области. При преподавании естествознания, в частности при работе на опытном участке, надо следить за тем, чтобы на руках учащихся не было порезов, через посредство которых может проникнуть в организм инфекция столбняка. При работе с опытными животными в сельской школе, в частности по уходу за домашним скотом, необходимо за ним обеспечить ветеринарный надзор, направленный на профилактику таких заболеваний, как сибирская язва , бруцеллёз и др. При проведении биологических, географических (краеведческих) и исторических экскурсий, связанных с передвижением, необходимо принимать меры по гигиене туризма и экскурсий.

При применении на уроках демонстрации учебного кино надо соблюдать необходимые при этом гигиенические требования (нормирование во времени кинопоказа, предоставление отдыха для глаз после киноурока и пр.).

Гигиена преподавания отдельных предметов, проходимых в средней школе, находится в начальной стадии разработки, и в этой области предстоит ещё многое сделать.