Легкие свидетельства обсессивно-компульсивного расстройства могут появиться у 30% взрослых и максимум 15% подростков и детей. Клинически подтвержденные случаи составляют не более 1%.

Появление первых симптомов принято относить к возрасту от 10 до 30 лет. Обращаются за медицинской помощью обычно люди 25-35 лет.

В патологии выделяют два компонента: обсессию (навязчивость) и компульсию (принуждение). Обсессия связана с возникновением навязчивых, постоянно повторяющихся эмоций и мыслей. Спровоцировать ее может кашель, чихание или прикосновение другого человека к дверной ручке. Здоровый отметит про себя, что кто-то чихнул и подет дальше. Больной же зацикливается на произошедшем.

Навязчивые мысли заполняют все его существо, порождают тревожность и страх. Происходит это из-за того, что какой-то предмет, человек становится для него важным и ценным. Окружающая среда вместе с тем предстает слишком опасной.

Компульсии – действия, которые вынужден выполнять человек для защиты от спровоцировавших навязчивые мысли или страхи моментов. Действия могут быть ответом на произошедшее. В некоторых случаях они носят превентивный характер, т. е. являются следствием какого-то представления, идеи, фантазии.

Компульсия может быть не только моторной, но и ментальной. Заключается она в постоянном повторении одной и той же фразы, например, заговора, направленного на защиту ребенка от болезни.

Обсессия и компульсия компонента образуют приступ ОКР. Принципиально же можно говорить о цикличности патологии: появление навязчивой мысли ведет к наполнению ее значением и возникновению страха, который, в свою очередь, вызывает определенные защитные действия. По завершении выполнения этих движений наступает период успокоения. Через некоторое время цикл запускается заново.

При преимущественном наличии навязчивых мыслей и представлений говорят об интеллектуальном обсессивно-компульсивном расстройстве. Преобладание навязчивых движений свидетельствует о моторной патологии. Эмоциональное расстройство связано с наличием постоянных страхов, переходящих в фобии. О смешанном синдроме говорят при обнаружении навязчивых движений, мыслей или страхов. Несмотря на то, что все три компонента являются частью расстройства, разделение по преобладанию одного из них имеет значение для выбора лечения.

Частота проявления симптомов позволяет выделить патологию с приступом, который произошел лишь однажды, регулярно возникающими инцидентами и постоянным течением. В последнем случае выделить периоды здоровья и патологии невозможно.

Характер навязчивости влияет на особенности заболевания:

1. Симметричность. Все предметы должны быть расставлены в определенном порядке. Больной проверяет все время, как они поставлены, поправляет их, переставляет. Другим видом является склонность постоянно проверять, выключены ли приборы.
2. Убеждения. Это могут быть все подчиняющие себе верования сексуального или религиозного характера.
3. Страх. Постоянная боязнь заразиться, заболеть ведет к появлению навязчивых действий в виде уборки помещения, мытья рук, использования салфетки при прикосновении к чему-либо.
4. Накопление. Часто возникает неконтролируемая страсть что-либо накапливать, в том числе абсолютно ненужные человеку вещи.

Причины

Ясной и однозначной причины, почему формируются обсессивно-компульсивные расстройства, на сегодня нет. Выделяют гипотезы, большинство из которых кажутся логичными и обоснованными. Их объединяют в группы: биологические, психологические и социальные.

Биологические

Одна из известных теорий – нейромедиаторная. Основная идея заключается в том, что при обсессивно-компульсивном расстройстве в нейроне происходит слишком большой захват серотонина. Последний является нейромедиатором. Он участвует в передаче нервного импульса. В итоге импульс не может дойти до следующей клетки. Данную гипотезу доказывают тем, что, принимая антидепрессанты, больной чувствует себя лучше.

Другая нейромедиаторная гипотеза связана с избытком дофамина и зависимостью от него. Возможность решить ситуацию, связанную с навязчивой мыслью или эмоцией, ведет к получению «удовольствия» и повышенной выработке дофамина.

В основе гипотезы, связанной с PANDAS-синдромом, лежит идея о том, что антитела, вырабатываемые в организме для борьбы со стрептококковой инфекцией, по какой-то причине поражают ткани базальных ядер мозга.

Генетическая теория связана с мутацией гена hSERT, ответственного за перенос серотонина.

Психологические

Природу обсессивно-компульсивного расстройства рассматривали психологи различных направлений. Так, З. Фрейд связывал ее преимущественно с неблагополучным прохождением анальной стадии развития. Фекалии в тот момент представлялись чем-то ценным, что в итоге привело к страсти к накоплению, аккуратности и педантичности. Связывал обсессию он непосредственно с системой запретов, ритуалов и «всемогуществом мысли». Компульсия, с его точки зрения, связана с возвращением к пережитой травме.

С точки зрения последователей поведенческой психологии, расстройство возникает из-за страха и стремления от него избавиться. Для этого вырабатываются повторяющиеся действия, ритуалы.

Когнитивная психология делает упор на мыслительной деятельности и страхе перед придумываемым значением. Возникает он из-за ощущения гиперответственности, склонности переоценивать опасность, перфекционизма и веры в то, что мысли могут исполняться.

Социальные

Гипотеза этой группы связывает появление патологии с травмирующими обстоятельствами окружающей среды: насилием, смертью близких, сменой места жительства, изменениями на работе.

Симптомы

На обсессивно-компульсивное расстройство указывают следующие симптомы:

• появление повторяющихся мыслей или страхов;
• однообразные действия;
• беспокойство;
• высокий уровень тревожности;
• панические атаки;
• фобии;
• расстройства аппетита.

Взрослые в некоторых случаях осознают беспочвенность своих страхов, мыслей, бессмысленность действий, но поделать с собой ничего не могут. Больной теряет контроль над своими мыслями и действиями.

У малышей нарушение встречается крайне редко. Чаще проявляется оно после 10 лет. Связано со страхом что-либо потерять. Ребенок, боясь утратить семью, склонен постоянно уточнять, любит ли его мама или папа. Испытывает страх потеряться сам, поэтому крепко держит родителей за руку. Потеря любого предмета в школе или страх перед этим заставляет ребенка перепроверять содержимое ранца, просыпаться по ночам.

Обсессивно-компульсивное расстройство может сопровождаться кошмарами, плаксивостью, капризностью, удрученностью, снижением аппетита.

Диагностика

Диагноз определяет психиатр. Основными методами диагностики является беседа и проведение тестов. Во время беседы врач выявляет характеристики, связанные с проявлением значимых симптомов. Так, мысли должны принадлежать больному, они не являются порождением бреда или галлюцинации, и пациент это понимает. Кроме обсессивных, у него есть такие идеи, которым он может сопротивляться. Мысли и действия не воспринимаются им как что-то приятное.

Тестирование проводится на основе обсессивно-компульсивной шкалы Йеля-Брауна. Половина ее пунктов оценивает, насколько выражены навязчивые идеи, другая половина помогает проанализировать выраженность действий. Шкала заполняется во время интервью на основе проявления симптомов за последнюю неделю. Анализируется уровень психологического дискомфорта, продолжительность проявления признаков в течение дня, влияние на жизнь пациента, способность сопротивляться симптомам и осуществлять над ними контроль.

Тест определяет 5 различных степеней расстройства – от субклинического состояния до крайне тяжелого.

Заболевание разграничивают с расстройствами депрессивного плана. При наличии симптомов шизофрении, органических нарушений, неврологических синдромов обсессию считают частью этих заболеваний.

Лечение

Основными способами лечения обсессивно-компульсивного расстройства является психотерапия, применение лекарственных средств, физиотерапия.

Психотерапия

Лечить заболевание можно, используя гипноз, когнитивно-поведенческие, аверсивные методы психоанализа.

Главной целью когнитивно-поведенческого метода является помощь больному в осознании проблемы и сопротивлении болезням. Пациента могут помещать в искусственно созданную ситуацию стресса, и во время сеанса врач и больной пытаются с ней справиться. Психотерапевт комментирует страхи и значение, которое больной вкладывает в свои мысли, останавливает его внимание на действиях, помогает изменить ритуал. Важно, чтобы человек научился выделять, какие из его опасений действительно имеют смысл.

По данным исследователей, терапии лучше поддается компульсивная часть синдрома. Эффект от лечения длится несколько лет. У некоторых пациентов во время лечения повышается уровень тревожности. Она проходит с течением времени, однако для многих это важная причина для выбора других способов терапии.

Гипноз позволяет избавить пациента от навязчивых мыслей, действий, дискомфорта, страхов. В некоторых случаях рекомендовано использование самовнушения.

В рамках психоанализа врач и больной обнаруживают причины возникновения переживаний и ритуалов, прорабатывают способы освобождения от них.

Аверсивный метод направлен на вызов у пациента дискомфорта, неприятных ассоциаций при выполнении навязчивых действий.

Психотерапевтические методы используются индивидуально и в группе. В некоторых случаях, особенно при работе с детьми, рекомендована семейная терапия. Ее целью является установление доверия, повышение ценности личности.

Лекарственные средства

Лечение обсессивно-компульсивного расстройства в тяжелой степени рекомендовано проводить с использованием лекарственных препаратов. Они дополняют, но не отменяют методы психотерапии. Используются следующие группы препаратов:

1. Транквилизаторы. Они уменьшают стресс, тревожность, снижают панику. Используют Феназепам, Алпразолам, Клоназепам.
2. Ингибиторы МАО. Препараты этой группы способствуют снижению депрессивных ощущений. К ним относятся Ниаламид, Фенелзин, Бефол.
3. Атипичные нейролептики. Лекарства эффективны при нарушениях захвата серотонина. Назначают Клозапин, Рисперидон.
4. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Эти препараты предотвращают разрушение серотонина. Нейромедиатор накапливается в рецепторах и оказывает более длительное воздействие. В группу включают Флуоксетин, Нафазодон, Серената.
5. Нормотимики. Лекарственные средства направлены на стабилизацию настроения. К этому классу относят Нормотим, Топирамат, лития карбонат.

Физиотерапия

Рекомендовано принимать различные водные процедуры. Это теплые ванны с наложением холодного компресса на голову в течение 20 минут. Их принимают до 3 раз в неделю. Полезно обтирание полотенцем, смоченным в холодной воде, обливание. Рекомендуется купаться в море или реке.

Прогноз

Обсессивно-компульсивное расстройство является хронической патологией. Обычно применение любого лечения купирует и смягчает ее проявления. Болезнь в легкой и средней степени вылечить удается, однако в дальнейшем в некоторых эмоционально сложных ситуациях возможно обострение.

Расстройство тяжелой степени поддается терапии с трудом. Вероятно возникновение рецидивов.

Отсутствие лечения может привести к нарушению работоспособности, появлению суицидальных намерений (до 1% больных совершают самоубийство), некоторым физическим проблемам (частое мытье рук ведет к повреждениям кожи).

Профилактика

Первичная профилактика включает предотвращение появления травмирующих факторов, в том числе конфликтов дома, в школе, на работе. Если речь идет о ребенке, важно избегать навязывания ему мыслей о его неполноценности, внушения страхов, вины.

Рекомендуется включать в рацион бананы, томаты, инжир, молоко, темный шоколад. В этих продуктах содержится триптофан, из которого образуется серотонин. Важно принимать витамины, высыпаться, избегать приема алкоголя, никотина, наркотиков. В помещениях должно быть как можно больше света.

Обсессивно-компульсивное расстройство даже в легкой степени нельзя игнорировать. Состояние такого больного со временем может ухудшаться, что ведет к тяжелым нарушениям в эмоциональной сфере, невозможности адаптироваться в обществе. Психотерапевтические и медикаментозные методы позволяют человеку вернуться к обычной жизни.

Навязчивые психологические расстройства известны испокон веков: в IV веке до н. э. это заболевание относили к меланхолии, а в Средневековье недуг причисляли к одержимости .

Заболевание изучали и пытались систематизировать на протяжении длительного времени. Его периодически относили к паранойям, психопатиям, проявлениям шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. На данный момент обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) считают одной из разновидностей психоза .

Факты об обсессивно-компульсивном расстройстве:

Навязчивость может быть эпизодической или же наблюдается на протяжении всего дня. У некоторых больных тревожность и мнительность воспринимается как специфическая черта характера, тогда как у других беспричинные страхи мешают личной и социальной жизни, а также отрицательно отражаются на близких людях.

ПРИЧИНЫ

Этиология ОКР не выяснена, на этот счет существует несколько гипотез. Причины могут быть биологическими, психологического или социально-общественного характера.

Биологические причины:

• родовые травмы;
• патологии вегетативной нервной системы;
• особенности передачи сигнала в мозг;
• нарушение метаболизма с изменением обмена веществ, необходимых для нормальной работы нейронов (снижение уровня серотонина, повышение концентрации дофамина);
• черепно-мозговые травмы в анамнезе;
• органическое поражение мозга (после менингита);
• хронический алкоголизм и наркотическая зависимость;
• наследственная предрасположенность;
• осложненные инфекционные процессы.

Социально-общественные и психологические факторы:

• детская психологическая травма;
• психологическая семейная травма;
• строгое религиозное воспитание;
• чрезмерная опека родителей;
• профессиональная деятельность в условиях стресса;
• потрясение, связанное с угрозой для жизни.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация ОКР по особенностям его течения:

• однократный приступ (наблюдается на протяжении дня, недели или дольше года);
• рецидивирующее течение с периодами отсутствия признаков заболевания;
• непрерывное прогрессирующее течение патологии.

Классификация по МКБ-10:

• главным образом обсессии в форме навязчивых мыслей и размышлений;
• преимущественно компульсии - действия в виде ритуалов;
• смешанная форма;
• другие ОКР.

СИМПТОМЫ обсессивно-компульсивного расстройства

Первые признаки ОКР возникают в возрасте между 10 и 30 годами. Как правило, к тридцатилетнему рубежу у больного формируется ярко выраженная клиническая картина заболевания.

Основные симптомы ОКР:

• Появление тягостных и навязчивых мыслей . Обычно они носят характер сексуальных извращений, богохульства, помыслов о смерти, страхе расправы, болезней и утрате материальных благ. От подобных раздумий человек с ОКР приходит в ужас, осознает всю их безосновательность, но преодолеть свой страх не в состоянии.
• Тревога . У больного ОКР происходит постоянная внутренняя борьба, которая сопровождается ощущением тревоги.
• Повторяющиеся движения и действия могут проявляться в бесконечном пересчете ступенек лестницы, частом мытье рук, расстановке предметов симметрично друг другу или в каком-то порядке. Иногда больные расстройством могут придумывать собственную замысловатую систему хранения личных вещей и постоянно следовать ей. Компульсивные проверки связаны с многократным возвращением домой с целью обнаружить не выключенный свет, газ, проверить, закрыты ли входные двери. Больной проводит своеобразный ритуал для предотвращения маловероятных событий и для избавления от навязчивых мыслей, но они не покидают его. Если ритуал не удается завершить, человек начинает его сначала.
• Навязчивая медлительность , при которой человек выполняет повседневные дела чрезвычайно медленно.
• Усиление выраженности расстройства в местах массового скопления людей. У больного появляется страх заражения инфекциями, брезгливость, нервозность от боязни потерять свои вещи. В связи с этим больные обсессивно-компульсивным расстройством стараются по возможности избегать толпы.
• Снижение самооценки . Расстройству особо подвержены мнительные люди, которые привыкли держать свою жизнь под контролем, но справиться со своими страхами не в состоянии.

ДИАГНОСТИКА

Для установления диагноза требуется проведение психодиагностической беседы с врачом-психиатром . Специалист может дифференцировать ОКР от шизофрении и синдрома Туретта . Особого внимания заслуживает необычная комбинация навязчивых мыслей. Например, одновременные обсессии сексуального и религиозного характера, а также эксцентричные ритуалы.

Врач учитывает присутствие обсессий и компульсий. Навязчивые мысли имеют медицинское значение в случае их повторения, устойчивости и назойливости. Они должны вызывать чувство беспокойства и страдания. Компульсии рассматриваются в медицинском аспекте в том случае, если при их выполнении в ответ на обсессии больной испытывает усталость.

Навязчивые мысли и движения должны занимать не менее одного часа в день, при этом сопровождаться трудностями при общении с близкими и окружающими.

Для определения степени тяжести заболевания и его динамики, с целью стандартизации данных используют шкалу Йеля-Брауна .

ЛЕЧЕНИЕ

По мнению психиатров, человеку необходимо обратиться за медицинской помощью в том случае, когда заболевание мешает его повседневной жизни и общению с окружающими.

Методы лечения ОКР:

• Когнитивно-поведенческая психотерапия позволяет больному сопротивляться навязчивым мыслям путем изменения или упрощения ритуалов. При разговоре с пациентом врач четко разделяет опасения на оправданные и вызванные заболеванием. При этом приводятся конкретные примеры из жизни здоровых людей, лучше тех, которые вызывают у больного уважение и служат авторитетом. Психотерапия помогает корректировать некоторые признаки расстройства, но в полной мере не избавляет от обсессивно-компульсивного расстройства.
• Медикаментозное лечение . Прием психотропных средств является эффективным и надежным методом терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Лечение подбирают строго индивидуально с учетом особенностей болезни, возраста и пола пациента, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Средства медикаментозного лечения ОКР:

• серотонинергические антидепрессанты;
• анксиолитики;
• бета-блокаторы;
• триазоловые бензодиазепины;
• ингибиторы МАО;
• атипичные нейролептики;
• антидепрессанты класса СИОЗС.

Случаи полного выздоровления регистрируются довольно редко, но при помощи медикаментов удается снизить выраженность симптомов и стабилизировать состояние пациента.

Многие люди, страдающие от этого вида расстройства, не замечают своей проблемы. А если все же догадываются о ней, то понимают бессмысленность и абсурдность своих действий, но не видят угрозы в этом патологическом состоянии. Кроме того, они убеждены в том, что могут самостоятельно справиться с этим заболеванием одним лишь усилием воли.

Единогласное мнение врачей заключается в невозможности самостоятельного излечения от ОКР. Любые попытки справиться собственными силами с подобным расстройством только усугубляют ситуацию.

Для лечения легких форм подойдет амбулаторное наблюдение, в этом случае рецессия начинается не ранее, чем через год после начала терапии. Более сложные формы обсессивно-компульсивного расстройства, связанные с боязнью заражения, загрязнения, острых предметов, сложными ритуалами и разносторонними представлениями, проявляют особую устойчивость к лечению.

Главной целью терапии должно стать установление доверительных отношений с больным , подавление чувства страха перед приемом психотропных средств, а также вселение уверенности в возможности выздоровления. Участие близких и родных людей значительно повышает вероятность исцеления.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Вероятные осложнения ОКР:

• депрессии;
• тревожность;
• замкнутость;
• суицидальное поведение;
• злоупотребление транквилизаторами и снотворными препаратами;
• конфликтность в личной жизни и профессиональной деятельности;
• алкоголизм;
• расстройства пищевого поведения;
• низкое качество жизни.

ПРОФИЛАКТИКА

Меры первичной профилактики ОКР:

• предотвращение психологических травм в личной жизни и профессиональной деятельности;
• правильное воспитание ребенка - с раннего детства не давать поводов для мыслей о собственной неполноценности, превосходстве над другими, не провоцировать чувства вины и глубокого страха;
• предупреждение конфликтов внутри семьи.

Методы вторичной профилактики ОКР:

• регулярная диспансеризация;
• беседы с целью изменения отношения человека к ситуациям, травмирующим психику;
• светолечение, увеличение освещенности помещения (солнечные лучи стимулирует выработку серотонина);
• общеукрепляющие меры;
• диета предусматривает полноценное питание с преобладанием продуктов, содержащих триптофан (аминокислота для синтеза серотонина);
• своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
• предотвращение любых видов наркотической зависимости.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Обсессивно-компульсивное расстройство - это хроническое заболевание, для которого полное выздоровление и эпизодичность не характерны или наблюдаются в редких случаях .

При лечении легких форм заболевания в условиях амбулатории обратное развитие симптомов наблюдается не ранее, чем через 1-5 лет после выявления заболевания. Часто у пациента остаются некоторые признаки болезни, которые не мешают его повседневной жизни.

Более тяжелые случаи заболевания проявляют устойчивость к лечению и склонны к рецидивированию. Отягощение ОКР происходит под влиянием переутомления, недосыпания и стрессовых факторов.

Согласно данным статистики, у 2/3 пациентов улучшение на фоне лечения наступает на протяжении 6-12 месяцев. У 60-80% из них оно сопровождается клиническим выздоровлением. Тяжелые случаи обсессивно-компульсивного расстройства чрезвычайно устойчивы к лечению.

Улучшение состояния некоторых пациентов связано с приемом медикаментов, поэтому после их отмены вероятность рецидивов значительно возрастает.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Не расстаетесь с антисептиком для рук? Ваш гардероб разложен в шкафу «по полочкам» во всех смыслах? Такие привычки могут быть просто отражением характера или убеждений, но иногда они пересекают невидимую грань и превращаются в синдром навязчивых состояний (по-научному: обсессивно-компульсивное расстройство, ОКР), которым страдает почти 1% американцев.

Как отличить привычку от медицинского диагноза, требующего помощи специалиста? Задача не из простых, считает профессор Джефф Жимански. Но некоторые симптомы говорят о проблеме в открытую.

Частое мытье рук

Одержимое влечение мыть руки или использовать антисептик распространено среди лиц, страдающих ОКР, настолько, что их даже выделили в отдельную категорию «мойщиков». Главной причиной навязчивого мытья рук является страх перед бактериями, реже - желание оградить окружающих от собственной «нечистоты».

Когда обращаться за помощью: Если вы не можете забыть о микробах даже после мытья рук, боитесь, что вымыли их недостаточно тщательно, или что вы могли подцепить СПИД от тележки из супермаркета - высока вероятность, что вы являетесь одним из «мойщиков». Другой явный признак - ритуальность мытья: вы считаете, что должны намылить и ополоснуть руки пять раз, при этом намыливая каждый отдельный ноготь.

Одержимость уборкой

Люди с ОКР и страстью к мытью рук нередко впадают в еще одну крайность: они одержимы уборкой дома. Причина этого навязчивого состояния также заключается в гермофобии или ощущении «нечистоты». Хотя уборка облегчает приступ страха перед микробами, эффект длится недолго, и потребность в новой уборке становится сильнее, чем прежде.

Когда обращаться за помощью: Если ежедневно вы тратите несколько часов на уборку дома, велика вероятность, что у вас обсессивно-компульсивное расстройство. Если удовлетворение от уборки наступает за 1 час - поставить диагноз будет сложнее.

Навязчивая проверка действий

Если вам нужно 3-4, а то и 20 раз убедиться, что плита выключена, а входная дверь закрыта - это другое распространенное (около 30%) проявление синдрома навязчивых состояний. Как и другие навязчивые действия, многократные проверки возникают из страха за собственную безопасность или глубинного чувства безответственности.

Когда обращаться за помощью: Вполне разумно проверять что-то важное дважды. Но если навязчивые проверки мешают вам жить (вы начинаете опаздывать на работу, например) или приобретают ритуальную форму, которую вы не можете нарушить, возможно, вы стали жертвой ОКР.

Необъяснимая жажда считать

Некоторые люди с обсессивно-компульсивным расстройством придают огромное значение счету и считают все, что попадается им на глаза: количество ступенек, проехавших мимо красных машин и т.д. Нередко причиной счета становятся суеверия, боязнь неудачи, если какое-то действие не будет совершено определенное «магическое» количество раз.

Когда обращаться за помощью: «Все зависит от контекста, - поясняет Жимански. - Имеет ли именно для вас такое поведение смысл? Считать шаги от двери до машины можно, к примеру, от скуки. Но если вы не можете избавиться от цифр в голове и беспрерывного счета - пора обратиться к специалисту».

Тотальная организованность

Люди с синдромом навязчивых состояний способны довести искусство организации до совершенства. Вещи на столе должны лежать ровно, четко и симметрично. Всегда.

Когда обращаться за помощью: Если вы хотите, чтобы ваш стол был чист, аккуратен и организован - возможно, вам так проще работать, и делаете вы это из вполне нормальной необходимости порядка. Люди же с ОКР могут в этом не нуждаться, но все равно организовывать окружающую действительность, которая в противном случае, начинает их пугать.

Страх неприятностей

У каждого бывают беспокоиные мысли о возможном неприятном происшествии или насилии. И чем сильнее мы пытаемся о них не думать, тем настойчивей они появляются в голове, но у людей с ОКР страх доходит до крайности, а случившиеся неприятности вызывают слишком бурную реакцию.

Когда обращаться за помощью: Важно установить границу между периодическими неприятными мыслями и опасениями и избыточными переживаниями. ОКР возможно, если вы избегаете, к примеру, прогулок по парку из страха быть ограбленным, или по нескольку раз в день звоните дорогому человеку, чтобы справиться о его безопасности.

Навязчивые мысли сексуального характера

Также как и мысли о насилии, при обсессивно-компульсивном расстройстве нередко возникают навязчивые мысли о непристойном поведении или табуированных желаниях. Страдающие ОКР, могут помимо своей воли представлять, что пристают к сослуживцам или незнакомцам, или начинают сомневаться в своей сексуальной ориентации.

Когда обращаться за помощью: «Большинство людей вам скажет: Нет, я совсем не хочу этого делать да и вообще это не отражает моих внутренних убеждений, - комментирует Жимански. - Но человек с ОКР скажет иначе: Эти мысли отвратительны, они ни к кому кроме меня не приходят, и что теперь обо мне будут думать?!» Если поведение человека меняется из-за этих мыслей: он начинает избегать знакомых с нетрадиционной ориентацией или людей, которые фигурируют в его фантазиях - это уже тревожный знак.

Нездоровый анализ отношений

Люди с ОКР известны своей навязчивой тенденцией анализировать отношения с друзьями, коллегами, партнерами и членами семьи. Например, они могут особенно долго переживать и анализировать, не стала ли сказанная ими некорректная фраза причиной отстраненности сослуживца или недопонимание - поводом расстаться с любимым человеком. Это состояние способно экстремально усилить чувство ответственности и сложности восприятия неясных ситуаций.

Когда обращаться за помощью: Расставание с любимым человеком может «зациклиться» у вас в голове, что нормально, но если эти мысли с течением времени увеличиваются как снежный ком, перерастая в полный подрыв уверенности в себе и негативное отношение к себе - стоит обратиться за помощью.

Поиск поддержки

Страдающие обсессивно-компульсивным расстройством нередко пытаются облегчить свою поддержкой со стороны друзей и близких. Если, к примеру, они боятся опростоволоситься на вечеринке, то просят друзей заранее «отрепетировать» возможную ситуацию, причем не один раз.

Когда обращаться за помощью: Обращение за помощью к друзьям - совершенно нормальная часть дружбы, но если вы ловите себя на мысли, что регулярно задаете один и тот же вопрос - или об этом вам говорят друзья - это может быть сигналом наличия ОКР. Хуже того, получение одобрения и поддержки со стороны близких людей может ухудшить проявление этого навязчивого состояния. Пора обращаться к профессионалам.

Недовольство своей внешностью

Дисморфофобия - убежденность в наличии какого-то недостатка в своей внешности, нередко сопровождает ОКР, и заставляет людей навязчиво оценивать свои части тела, которые кажутся им некрасивыми - нос, кожу, волосы (кстати, в отличие от нарушения питания, дисморфофобы не фокусируют свое внимание на весе или диетах).

Когда обращаться за помощью: Не быть в восторге от какой-то части своего тела - вполне нормально. Другое дело, когда вы часами проводите у зеркала время, разглядывая и критикуя это место.

Невроз навязчивых состояний, называемый импульсивно (обсессивно) компульсивным расстройством, способен в значительной степени ухудшить качество жизни страдающего им больного.

Многие пациенты ошибочно откладывают посещение врача, не понимая, что своевременное обращение к специалисту снизит риск развития хронического заболевания и поможет избавиться от навязчивых мыслей и панических страхов навсегда.

Импульсивно (обсессивно) компульсивное расстройство – это нарушение психической деятельности человека, проявляющееся повышенной тревожностью, появлением непроизвольных и навязчивых мыслей, которые способствуют развитию фобий и препятствуют нормальной жизни больного.

Нарушение ментального здоровья отличается наличием обсессий и компульсий. Обсессии представляют собой мысли, непроизвольно возникающие в человеческом сознании, которые приводят к возникновению компульсий – особых ритуалов, повторяющихся действий, которые позволяют избавиться от навязчивых мыслей.

В современной психологии нарушение ментального здоровья относят к разновидности психоза.

Заболевание может:

• находиться в прогрессирующей стадии;
• носить эпизодический характер;
• протекать хронически.

Как начинается болезнь

Обсессивно-компульсивное расстройство формируется у людей в возрасте 10-30 лет. Несмотря на достаточно широкий возрастной диапазон, к психиатру пациенты обращаются приблизительно в возрасте 25-35 лет, что говорит о продолжительности протекания болезни до первой консультации с врачом.

Заболеванию больше подвержены люди зрелого возраста, среди детей и подростков симптомы расстройства выявляются реже.

Обсессивно-компульсивное расстройство в самом начале формирования сопровождается:

• повышенной тревожностью;
• появлением страхов;
• навязчивостью мыслей и потребностью избавиться от них путем проведения особых ритуалов.

Больной на данной стадии может не осознавать нелогичность и компульсивность своего поведения.

Со временем отклонение начинает обостряться и перетекает в активно прогрессирующую форму, когда пациент:

• не может адекватно воспринимать собственные действия;
• чувствует сильную тревогу;
• не справляется с фобиями и паническими атаками;
• нуждается в госпитализации и медикаментозном лечении.

Основные причины

Несмотря на большое количество исследований, невозможно однозначно определить главную причину формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Данный процесс может возникнуть как вследствие психологических и социологических, так и биологических причин, которые можно классифицировать в табличной форме:

Биологические причины заболевания	Психологические и социальные причины заболевания
Заболевания и функционально-анатомические особенности головного мозга	Нарушения психики человека вследствие возникновения неврозов
Особенности функционирования вегетативной нервной системы	Повышенная восприимчивость к отдельным психогенным воздействиям по причине усиления отдельных черт характера или личности
Нарушения в обмене веществ, чаще всего сопровождающиеся изменением уровня гормонов серотонина и дофамина	Негативное влияние семьи на формирование здоровой психики ребенка (гиперопека, физическое и эмоциональное насилие, манипуляции)
Генетические факторы	Проблема в восприятии сексуальности и возникновение сексуальных девиаций (отклонений)
Осложнения после перенесенных инфекционных заболеваний	Производственные факторы, чаще всего связанные с длительной работой, сопровождающейся нервными перегрузками

Биологические

Среди биологических причин появления обсессивно-компульсивного расстройства ученые выделяют генетические факторы. Исследование возникновения расстройства с помощью изучения взрослых близнецов привело к заключению ученых об умеренной наследственности болезни.

Состояние психического отклонения не порождается каким-то определенным геном, но учеными была выявлена связь между формированием расстройства и функционированием генов SLC1A1 и hSERT.

У людей, страдающих расстройством, можно наблюдать мутацию данных генов, которые отвечают за передачу импульсов в нейронах и сбор гормона серотонина в нервных волокнах.

Существуют случаи раннего возникновения болезни у ребенка вследствие осложнений после перенесенных в детстве инфекционных заболеваний.

В результате первого исследования, изучающего биологическую связь между расстройством и аутоиммунной реакцией организма, ученые пришли к выводу, что отклонение возникает у детей, зараженными стрептококковой инфекцией, вызывающей воспаление скоплений нервных клеток.

Второе исследование искало причину возникновения психического отклонения в действии профилактических антибиотиков, принимаемых для лечения инфекционных заболеваний. Также состояния расстройства могут быть следствием других реакций организма на возбудителей инфекций.

Что касается неврологических причин возникновения болезни, то с помощью методов визуализации мозга и его активности ученые смогли установить биологическую связь между обсессивно-компульсивным расстройством и работой частей мозга пациента.

В симптомы проявления психического отклонения была включена активность частей мозга, регулирующих:

• поведение человека;
• эмоциональные проявления больного;
• телесные реакции индивида.

Возбуждение отдельных участков головного мозга формирует у человека желание выполнить какое-то действие, например, помыть руки после соприкосновения с чем-то неприятным.

Данная реакция является нормальной и возникший позыв после одной процедуры уменьшается. Больные расстройством испытывают проблемы с прекращением данных позывов, поэтому они вынуждены проводить ритуал мытья рук чаще нормального, получая лишь временное удовлетворение потребности.

Социальные и психологические

С точки зрения бихевиоральной теории в психологии обсессивно-компульсивное расстройство объясняется на основе поведенческого подхода. Здесь болезнь воспринимается как повторение реакций, воспроизведение которых облегчает их последующее осуществление в дальнейшем.

Пациенты тратят много энергии, постоянно стараясь избежать ситуаций, где может возникнуть панический страх. В качестве защитных реакций больные выполняют повторяющиеся действия, которые могут быть исполнены как физически (мытье рук, проверка электрических приборов), так и мысленно (молитвы).

Их осуществление временно снижает тревогу, но одновременно повышает вероятность повторения навязчивых действий в ближайшем будущем снова.

В подобное состояние чаще всего впадают люди с неустойчивой психикой, которые подвергаются частым стрессам или переживают тяжелые жизненные периоды:

С точки зрения когнитивной психологии, расстройство объясняется как неумение пациента понимать себя, нарушение связи человека с собственными мыслями. Страдающие обсессивно-компульсивным расстройством зачастую не осознают обманчивости значения, которое они придают своему страху.

Пациенты из-за боязни собственных мыслей стараются как можно скорее избавиться от них, используя защитные реакции. Причина назойливости мыслей состоит в ложном их трактовании, придании им большого значения и катастрофического смысла.

Подобное искаженное восприятия появляется вследствие установок, формируемых в детстве:

1. Базальная тревога , возникающая из-за нарушения чувства безопасности в детском возрасте (насмешки, гиперопека родителей, манипуляции).
2. Перфекционизм, заключающийся в стремлении достигнуть идеала, непринятие собственных ошибок.
3. Преувеличенное чувство ответственности человека за оказываемое влияние на общество и безопасность окружения.
4. Гиперконтроль мысленных процессов, убежденность в материализации мыслей, их негативном влиянии на себя и окружающих.

Также обсессивно-компульсивное расстройство могут вызвать травмы, полученные в детстве или более сознательном возрасте и постоянные стрессы.

В большинстве случаев формирования болезни пациенты поддавались негативному влиянию окружающей среды:

• подвергались насмешкам и унижениям;
• вступали в конфликты;
• переживали по поводу смерти близких;
• не могли решить проблемы во взаимоотношениях с людьми.

Симптомы

Импульсивно (обсессивно) компульсивное расстройство характеризуется определенными проявлениями и симптомами. Основной особенностью психического отклонения можно назвать сильное обострение в местах большого скопления людей.

Это связано с большой вероятностью появления панических атак, возникающих из-за страха:

• загрязнения;
• карманных краж;
• неожиданных и громких звуков;
• странных и неизвестных запахов.

Основные симптомы болезни можно разделить на определенные виды:

Обсесии – это мысли негативного характера, которые могут быть представлены в виде:

• слов;
• отдельных фраз;
• полноценных диалогов;
• предложений.

Подобные мысли имеют навязчивый характер и вызывают очень неприятные эмоции у индивида.

Повторяющиеся в мыслях человека образы чаще всего представлены сценами насилия, извращениями и другими негативными ситуациями. Навязчивые воспоминания – это всплывающие в памяти моменты о жизненных событиях, где индивид чувствовал стыд, злость, сожаление или раскаяние.

Импульсы обсессивно-компульсивного расстройства – это побуждения совершить действия негативного характера (вступить в конфликт или применить физическую силу к окружающим).

Пациент опасается, что подобные импульсы могу реализоваться, из-за чего он чувствует стыд и сожаление. Навязчивые размышления характеризуются постоянными спорами больного с самим собой, в которых он рассматривает бытовые ситуации и приводит аргументы (контраргументы) для их решения.

Обсессивная сомнительность в совершенных действиях касается определенных поступков и сомнений в их правильности или неправильности. Нередко такой симптом связан со страхом нарушения определенных предписаний и нанесения вреда окружающим.

Агрессивные обсессии – навязчивые представления, связанные с запрещенными действиями, нередко имеющие сексуальный характер (насилие, сексуальные извращения). Часто подобные мысли сочетаются с ненавистью к близким людям или популярным личностям.

К фобиям и страхам, которые наиболее часто встречаются во время обострения обсессивно-компульсивного расстройства можно отнести:

Нередко фобии могут способствовать появлению компульсий – защитных реакций, уменьшающие тревожность. Ритуалы включают в себя как повторение мыслительных процессов, так и проявление физических действий.

Часто среди симптомов расстройства можно отметить двигательные нарушения, при возникновении которых пациент не осознает навязчивости и необоснованности воспроизводимых движений.

К симптомам отклонения можно отнести:

• нервные тики;
• определенные жесты и движения;
• воспроизведение патологических повторяющихся действий (кусание куб, сплевывание).

Методы диагностики

Расстройство психики возможно диагностировать с помощью нескольких инструментов и способов выявления болезни.

При обсессивно компульсивном расстройстве вы найдете отличие

При обозначении методов исследования импульсивно (обсессивно) компульсивного синдрома прежде всего выделяют диагностические критерии отклонения:

1. Повторяющееся появление навязчивых мыслей у пациента, сопровождающееся проявлением компульсий в течении двух недель.

2. Мысли и действия больного имеют особые признаки:

• они, по мнению пациента, считаются его собственными не навязанными внешними обстоятельствами мыслями;
• они достаточно долго повторяются и вызывают негативные эмоции у пациента;
• человек пытается противостоять навязчивым мыслям и действиям.

3. Пациенты чувствуют, что возникающие обсессии и компульсии ограничивают их жизнь, мешают продуктивности.

4. Формирование расстройства не связано с такими заболеваниями как шизофрения, расстройства личности.

Нередко для выявления заболевания используется скрининговый опросник навязчивых расстройств. Он состоит из вопросов, на которые пациент может ответить положительно или отрицательно. В результате прохождения теста выявляется склонность индивида к навязчивому расстройству преобладанием положительных ответов над отрицательными.

Не менее важными для диагностики заболевания являются последствия симптомов расстройства:

Среди методов диагностики обсессивно-компульсивного расстройства большое значение имеет анализ организма пациента с помощью компьютерной и позитронно-эмиссионной томографии. В результате обследования у больного могут наблюдаться признаки внутренней атрофии головного мозга (отмирания клеток мозга и его нейронных соединений) и повышенное мозговое кровоснабжение.

Может ли человек помочь себе сам?

При возникновении симптомов обсессивно-компульсивного расстройства больному необходимо тщательно проанализировать свое состояние и обратиться к квалифицированному специалисту.

Если у пациента временно нет возможности посетить врача, то стоит попробовать ослабить проявления симптомов самостоятельно с помощью следующих рекомендаций:

Методы психотерапии

Психотерапия является наиболее эффективным способом лечения обсессивно-компульсивного расстройства. В отличие от медикаментозного способа подавления симптомов, терапия помогает самостоятельно разобраться в своей проблемой и ослабить болезнь на достаточно долгое время в зависимости от ментального состояния пациента.

Когнитивно-поведенческая терапия признана наиболее подходящей при лечении обсессивно-компульсивного расстройства. В самом начале проведения сеансов больной знакомится с общими понятиями и принципами терапии, а через некоторое время изучение проблемы пациента разделяется на несколько блоков:

• суть ситуации, вызывающей негативную психическую реакцию;
• содержание навязчивых мыслей и ритуальные действия больного;
• промежуточные и глубинные убеждения пациента;
• ошибочность глубинных убеждений, поиск жизненных ситуаций, которые спровоцировали появление навязчивых идей у больного;
• суть компенсаторных (защитных) стратегий пациента.

После анализа состояния больного формируется план психотерапии, во время которой страдающий расстройством учится:

• использовать определенные техники самоконтроля;
• анализировать собственное состояние;
• наблюдать за своими симптомами.

Отдельное внимание уделяется работе с автоматическими мыслями пациента. Терапия состоит из четырех этапов:

Психотерапия развивает у больного осознанность и понимание собственного состояния, не оказывает негативного влияния на организм пациента и в целом демонстрирует очень полезное воздействие на процесс лечения обсессивно-компульсивного расстройства.

Медикаментозное лечение: списки препаратов

Импульсивно (обсессивно) компульсивное расстройство нередко требует медикаментозного лечения путем применения определенных лекарственных препаратов. Проведение терапии требует строго индивидуального подхода, который учитывает симптомы больного, его возраст и наличие других заболеваний.

Нижеприведенные лекарства применяются исключительно по назначению врача и с учетом особых факторов:

Лечение в домашних условиях

Невозможно точно определить универсальный метод избавления от болезни, потому что к каждому пациенту, страдающему расстройством, необходим индивидуальный подход и особые методы лечения.

Определенных инструкций для самостоятельного выздоровления обсессивно-компульсивным расстройством в домашних условиях не существует, но возможно выделить общие советы, которые могут помочь ослабить проявления симптомов болезни и избежать ухудшения ментального здоровья:

Реабилитация

Обсессивно-компульсивное расстройство отличается нерегулярно изменяющимся характером, поэтому, независимо от вида лечения, любой пациент может почувствовать улучшение через какое-то время.

После поддерживающих бесед, вселяющих уверенность в себе и надежду на выздоровление, и психотерапии, где вырабатываются приемы защиты от навязчивых мыслей и страхов, пациент чувствует себя значительно лучше.

После этапа выздоровления начинается социальная реабилитация, которая включает в себя определенные программы обучения способностям, необходимым для комфортного самоощущения в обществе.

К таким программам можно отнести:

• развитие навыков коммуникации с окружающими людьми;
• обучение правилам общения в профессиональной сфере;
• формирование понимания особенностей бытового общения;
• развитие правильного поведения в повседневных ситуациях.

Процесс реабилитации направлен на формирование устойчивости психики и выстраивание личных границ больного, обретение им веры в свои силы.

Осложнения

Далеко не всем пациентам удается вылечиться от обсессивно-компульсивного расстройства и пройти полную реабилитацию.

Опыт показал, что больные заболеванием, находящиеся в стадии выздоровления, склонны к рецидиву (возобновлению и обострению болезни), поэтому только в результате успешной терапии и самостоятельной работы над собой возможно избавиться от симптомов расстройства надолго.

К наиболее вероятным осложнениям обсессивно-компульсивного расстройства можно отнести:

Прогноз на выздоровление

Импульсивно (обсессивно) компульсивное расстройство – это заболевание, чаще всего протекающее в хронической форме. Полное выздоровление для такого психического отклонения наблюдается достаточно редко.

При легкой форме болезни результаты от проведенного лечения начинают наблюдаться не ранее 1 года регулярной терапии и возможного принятия лекарственных препаратов. Даже по истечении пяти лет после выявления расстройства пациент может чувствовать тревожность и некоторые симптомы болезни в своей повседневной жизни.

Тяжелая форма заболевания более устойчива к лечению, поэтому пациенты с данной степенью расстройства склонны к рецидиву, возобновлению болезни после кажущегося полного выздоровления. Это возможно вследствие стрессовых ситуаций и переутомления пациента.

Статистика показывает, что у подавляющего большинства пациентов улучшения психического состояния проявляются по истечении года лечения. Посредством поведенческой терапии достигается значительное снижение симптомов на 70%.

В тяжелых случаях болезни возможен негативный прогноз расстройства, который проявляется в появлении:

• негативизма (поведения, когда человек высказывается или ведет себя демонстративно противоположно ожидаемому);
• навязчивых идей;
• тяжелого депрессивного состояния;
• социальной изоляции.

Современная медицина не выделяет единого метода лечения импульсивно (обсессивно) компульсивного расстройства, который бы гарантированно избавил больного от негативных симптомов навсегда. Чтобы вновь обрести ментальное здоровье, пациенту необходимо своевременно обратиться к врачу и быть готовым преодолеть внутреннее сопротивление на пути к успешному выздоровлению.

Оформление статьи: Владимир Великий

Видео о синдроме ОКР

Врач расскажет про обсессивно-компульсивное расстройство:

Жить с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) нелегко. При этом заболевании возникают навязчивые мысли, вызывающие сильную тревогу. Чтобы избавиться от тревоги, человек, страдающий ОКР, часто вынужден определенные ритуалы.

В классификации психических заболеваний ОКР относят к тревожным расстройствам, а тревога знакома практически каждому. Но это вовсе не означает, что любой здоровый человек понимает, что приходится испытывать страдающему ОКР. Головные боли тоже знакомы каждому, но это не значит, что мы все знаем, что ощущают страдающие мигренями.

Симптомы ОКР могут мешать человеку нормально работать, жить и выстраивать отношения с другими.

«Мозг устроен так, что всегда предупреждает нас об опасностях, грозящих выживанию. Но у больных ОКР эта система мозга работает неправильно. В результате их часто захлестывает настоящее «цунами» неприятных переживаний и они не способны сосредоточиться ни на чем другом», – объясняет психолог Стивен Филипсон, клинический директор Центра когнитивно-поведенческой психотерапии в Нью-Йорке.

ОКР не связано с каким-то одним конкретным страхом. Некоторые навязчивости хорошо известны – например, больные могут постоянно мыть руки или проверять, не включена ли плита. Но ОКР может проявляться и в виде патологического накопительства, ипохондрии или страха причинить кому-то вред. Достаточно распространен вид ОКР, при котором больных мучает парализующий страх по поводу их сексуальной ориентации.

Как и в случае с любым другим психическим заболеванием, только профессиональный врач может поставить диагноз. Но все же есть несколько симптомов, которые, по словам экспертов, могут указывать на наличие ОКР.

1. Они торгуются с самими собой.

Страдающие ОКР часто уверены, что если они еще раз проверят плиту или поищут в интернете симптомы болезни, которой они якобы страдают, то наконец смогут успокоиться. Но ОКР чаще всего обманчиво.

«В мозге возникают биохимические ассоциации с объектом страха. Повторение навязчивых ритуалов еще больше убеждает мозг, что опасность действительно реальна, и тем самым замыкается порочный круг».

2. Они ощущают навязчивую потребность выполнять определенные ритуалы.

Вы бы согласились перестать выполнять привычные ритуалы (например, не проверять по 20 раз в день, заперта ли входная дверь), если бы вам заплатили 10$ или 100$ или другую достаточно значимую для вас сумму? Если вашу тревогу так легко «подкупить», то, скорее всего, вы просто сильнее обычного боитесь грабителей, но у вас нет ОКР.

Для человека, страдающего этим расстройством, выполнение ритуалов кажется вопросом жизни и смерти, а выживание вряд ли можно оценить деньгами.

3. Их очень трудно убедить, что страхи необоснованны.

Страдающим ОКР знакома словесная конструкция «Да, но...» («Да, последние три анализа показали, что той или иной болезни у меня нет, но откуда я знаю, что в лаборатории не перепутали образцы?»).

Поскольку редко возможно быть в чем-то абсолютно уверенным, никакие убеждения не помогают больному преодолеть эти мысли, и он продолжает мучиться тревогой.

4. Они обычно помнят, когда начались симптомы.

«Не все больные ОКР могут точно сказать, когда впервые проявилось это расстройство, но большинство все же помнит», – говорит Филипсон. Сначала возникает просто беспричинная тревога, которая потом оформляется в более конкретный страх – например, что вы, готовя ужин, вдруг ударите кого-то ножом. Для большинства людей подобные переживания проходят без последствий. Но страдающие ОКР словно падают в пропасть.

«В такие моменты паника заключает союз с определенной идеей. И разорвать его нелегко, как и любой несчастный брак», – говорит Филипсон.

5. Их поглощает тревога.

Почти все страхи, которые мучают больных ОКР, имеют под собой определенные основания. Пожары и правда случаются, и на руках действительно полно бактерий. Все дело в интенсивности страха.

Если вы способны нормально жить, несмотря на постоянную неопределенность, связанную с этими факторами риска, у вас, скорее всего, нет ОКР (или очень легкий случай). Проблемы начинаются, когда тревога вас полностью поглощает, мешая нормально функционировать.

Если больной боится загрязнения, первым упражнением для него будет прикоснуться к дверной ручке и не помыть после этого руки

К счастью, ОКР можно корректировать. Важную роль в терапии играют лекарства, включая некоторые виды антидепрессантов, но не менее эффективна и психотерапия – особенно когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

В рамках КПТ существует эффективный метод лечения ОКР – так называемая экспозиция с предотвращением реакций. В ходе лечения пациента под наблюдением терапевта специально ставят в ситуации, вызывающие все больший страх, при этом ему нужно не поддаваться желанию совершить привычный ритуал.

К примеру, если больной боится загрязнения и постоянно моет руки, первым упражнением для него будет прикоснуться к дверной ручке и не помыть после этого руки. В следующих упражнениях кажущаяся опасность усиливается – например, нужно будет прикасаться к поручню в автобусе, затем к крану в общественном туалете и так далее. В результате страх постепенно начинает ослабевать.