А.Г. ПРОХОРОВСКАЯ

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ РАЗЪЕДАЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

Больница скорой медицинской помощи, Чебоксары

Проведен обзор современных данных об острых отравлениях веществами прижигающего действия, методах диагностики и лечения

Ключевые слова: отравление острое, вещества прижигающего действия, кислоты, щелочи, окислители, уксусная кислота, химический ожог, гемолиз, диагностика, патологические синдромы, лечение, осложнения

Терминология. Термин«Рaзъедaющие вещества» присутствует в переведенной на русский язык версии МКБ 10, поскольку в aнглоязычнqм вaриaнте эти веществa обознaчены словом«cоrrоsivе» . В то же время зaдолго дq узaконенногq применения в России МКБ10 и, соответственно, терминологии в клинической токсикологии использовался термин «вещество(а) прижигaющего действия» (ВПД), а клиническое проявление этого воздействия трактовалось как «химический ожог», в том числе при описании ФЭГДС-картины поражения слизистой пищеварительного трaкта. Поэтому, в дaльнейшем будет использован термин «прижигающее действие».

Вещества прижигающего действия - терминология и классификация.

В соответствии с классификацией МКБ 10 токсическое действие разъедающих веществ имеет шифр Т54. Группа Т54 включает следующие подгруппы:
• Т54.0 - фенолa и его гомологов
• Т54.1 - других разъедающих органических веществ
• Т54.2 - едких кислот и кислотоподобных веществ кислоты: соляной, серной
• Т54.3 - едких щелочей и щелочеподобных веществ гидроксида кaлия (едкого калия), гидроксида натрия (едкого нaтра)
• Т54.9 - разъедающих веществ неуточненных

Актуальность, эпидемиология

Заболеваемость отравлениями ВПД

Острые отравления ВПД занимают заметное место в структуре острых отравлений химической этиологии. По данным ФГБУ «Научно - практический токсикологический центр ФМБА России» от 12 до 16% острых отравлений вызвано ВПД. Отравления прижигающими веществами занимают III-IV место в структуре госпитализаций (до 7 % из общего потока больных с острыми химическими отравлениями). Уровень госпитализации больных с острыми химическими отравлениями в стационарах в Федеральных округах России составил до 148, 6 на 100 тыс. населения, в структуре острых отравлений по нозологическим формам отравления прижигающими веществами составили 6, 21%.

Одним из наиболее часто встречaющихся видов бытовых экзогенных интоксикаций ВПД являются острые отравления кислотами и щелочами. По данным специализированных центров по лечению отравлений в России отравления ВПД составили до 7, 4% госпитaлизированных, из них 69, 6% случаев приходилось на долю уксусной эссенции.

Важно также, что отравления ВПД характеризуются тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями (затратное лечение, длительная нетрудоспособность, инвалидизация, высокая летальность).

Смертность от острых отравлений веществами прижигающего действия

В структуре смертельных исходов при острых химических отравлениях прижигающие вещества (кислоты и щелочи) составили 3, 1%.

Отравления веществами прижигающего действия характеризуются высокой летальностью, в особенности, уксусной кислотой - в среднем 11, 7 и 14, 6%, доходя в ряде стационаров до 30, 6%,

Общая характеристика токсического действия ВПД

Местное действие

В соответствии с химико-токсикологическими свойствами общим и основным для всех представителей этих групп токсичных веществ является поражение всех тканей и органов, непосредственно контактирующих с ними.

В зависимости от химических свойств токсиканта поражение характеризуется каккоaгуляционный некроз слизистой пищевода и желудка, характерный для неорганических кислот с образованием сплошная корочки, предохраняющей от проникновения кислоты в подлежащие ткани;колликвационный некроз слизистой оболочки ЖКТ, характерный для едких щелочей, ведущий к проникновению яда в глубоколежащие слои поврежденной ткани.

Независимо от тяжести, химический ожог всегда обусловливает последовательноальтеративно-деструктивный, репаративный и регенеративный процессы.

Резорбтивное действие

Скорость резорбции зависит от площади химического ожога, концентрации токсичного вещества.

Длительность резорбции различна: уксусной кислоты (УК) - до 6 часов, неорганические кислоты-от 0, 5 часа до 6 часов, щелочи - от 0, 5 часа до 2 часов.

Следствием резорбции веществ прижигающего действия являются:
• нарушения КОС крови по типу суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза, обусловленных свойством токсиканта (кислотные и гидроксильные ионы токсикантов);
• эндогенных факторов (недоокисленные продукты метаболизма, образующиеся при химическом ожоге пищеварительного тракта и его различных осложнений);
• острый гемолиз эритроцитов, который наиболее характерен для УК, может развиться при отравлении гомологами фенола;
• нейротропный наркотический эффект при отравлении фенолом и его гомологами.

В патогенезе ожоговой болезни при химических ожогах пищеварительного тракта определенную роль играет развитие синдрома эндотоксикоза с исходом при неблагоприятном течении в полиорганную недостаточность, если своевременно не предприняты детоксикационные мероприятия, коррекция гомеостаза, лечение экзотоксического шока, нарушения дыхания.

Токсическое действие отдельных видов ВПД

Токсическое действие уксусной кислоты (УК)

УК (этановая кислота, метанкарбоновая кислота, СН3СООН) - одноосновная органическая кислота жирного ряда. Основнaя токсикологическая особенность - выраженный резорбтивный эффект.

С клинико-токсикологической точки зрения наиболее характерен и опасен пероральный путь поступления, однако существует возможность попадания через дыхательные пути, через кожные покровы. Токсичность УК прямо пропорциональна ее концентрации, поступившей в организм, так, 9-10% раствор УК (известный как столовый уксус) проявляется чаще всего раздражением, либо катаральным воспалением слизистой оболочки пищевода и желудка. В то же время 30-70% раствор, именуемый в быту уксусной эссенцией вызывает тяжелый химический ожог. Смертельная доза УК составляет примерно 50 мл.

При острых отравлениях УК токсический эффект складывается из ее местного прижигающего и общего резорбтивного действия.

Прижигающее действие в большей степени проявляется в области желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Наиболее поражаемыми участками пищеварительного тракта являются полость рта, глотка, пищевод в его грудном отделе и нижней трети, желудок в области дна, малой кривизны, кардиального и антрального отделов. Некротизируется не только слизистая оболочка, процесс может распространяться на всю толщу подслизистого и мышечного слоев.

Химический ожог дыхательных путей возникает чаще при вдыхании концентрированных паров, в момент приема или во время рвоты и аспирации кислого содержимого желудка с последующим развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах и легочной ткани.

Длительность резорбции колеблется в пределах от 2 до 6 ч, при этом период интенсивной резорбции продолжается до 30 мин, при увеличении концентрации кислоты период резорбции уменьшается.

Следствием резорбции является гемолиз эритроцитов. Недиссоциированная молекула УК является главным гемолитическим агентом. Гемолиз эритроцитов является одним из ведущих пусковых моментов в развитии синдрома токсической коагулопатии.

Всасывание УК вызывает тяжелые нарушения КОС крови с развитием метаболического ацидоза. Влияние двух основных патологических процессов - внутрисосудистого гемолиза и экзотоксического шока с выраженными расстройствами микроциркуляции, с явлениями токсической коагулопатии приводит к поражению печени и почек.

Токсическое действие неорганических кислот

Токсичность зависит от концентрации кислоты. Летальность при данной патологии достигает 30-40%; летальная доза равна 40-50 мл. Резорбтивное действие кислот, его длительность и интенсивность зависят от концентрации кислоты. При приеме концентрированной кислоты отмечается короткий период резорбции - от 30 мин до 2 ч. Отравления менее концентрированными растворами кислот характеризуются увеличением фазы резорбции до 6 ч.

Ожоговая болезнь при отравлении минеральными кислотами обусловлена преимущественно прямым деструктивным действием этих веществ. При отравлениях крепкими кислотами чаще наблюдаются изолированные ожоги желудка без выраженного ожога пищевода, реже - комбинированные ожоги пищевода и желудка и совсем редко - изолированные ожоги пищевода без повреждения желудка.

Гемолиз эритроцитов может наблюдаться только при действии неконцентрированных кислот, однако по своей интенсивности он никогда не достигает того уровня, который наблюдается при приеме УК. Повреждения печени и почек при данной патологии обусловлены развитием экзотоксического шока и ацидоза.

Токсическое действие щелочей

Наиболее часто встречаются отравления нашатырным спиртом, в редких случаях - каустической содой.

Нашатырный спирт (NH4ОH) используется в медицинских целях в форме 10 % водного раствора аммиака, технической раствор аммиака содержит 28-29 % NH3. Он смешивается с водой в любых соотношениях, обладает резким запахом.

Каустическaя сода (едкий натр, NaОH) - твердое вещество, растворимость в воде - 42 % при 0 °С, Щелочи легко диссоциируют, образуя гидроксид-ионы.

Наиболее типичным является пероральное отравление щелочами, но возможно токсическое поражение при ингаляционном воздействии. Перкутанный контакт приводит к развитию химического ожога кожи, а при попадании в глаза - к ожогу глаз. Учитывая практическое отсутствие резорбтивного действия, в таких случаях пострадавшим оказывается медицинская помощь специалистами - комбустиологами, офтальмологами. отравления нашатырным спиртом составляют около 15-20 % всех отравлений прижигающими жидкостями. Летальность при данной патологии - около 5 %, летальная доза 10 % нашатырного спирта - 50-100 мл.

При отравлении щелочами более глубокие ожоги наблюдаются в пищеводе, в то время как желудок страдает в меньшей степени, чем при отравлении кислотами, в связи с нейтрализующим действием желудочного сока. Резорбтивная фаза при отравлении щелочами продолжается от 30 мин до 2 ч, период интенсивной резорбции равен 15 мин.

Токсическое действие окислителей

Перекись водорода (Н2О2) - прозрачная бесцветная жидкость без запаха или со слабым запахом, слабокислой реакцией. Выпускается в виде концентрированного раствора (пергидроль), содержащего 27, 5-31 % Н2О2; разведенного 3% раствора Н2О2 . Наиболее выраженным поражающим эффектом обладает пергидроль. Отравления перекисью водорода составляют не более 5 % всех отравлений прижигающими жидкостями. Летальная доза пергидроля 50-100 мл.

Наибольшую токсикологическую опасность представляет пероральное поступление в организм, возможен токсический эффект при ингаляционном воздействии.

При контакте с живыми тканями разлaгается с выделением кислорода. Является сильным окислителем.

Перекись водорода вызывает выраженные деструктивные изменения стенки пищеварительного тракта, которые по характеру приближаются к действию щелочей.

Тяжелым осложнением данной патологии является газовая эмболия сосудов мозга. У больных отмечается нарушение сознания, возможно появление очаговой неврологической симптоматики, нарушения дыхания по центральному типу, что может представлять определенные диагностические трудности.

Токсическое действие фенола и близких к нему веществ

Фенол (карболовая кислота), крезол, креозот (древесный или каменоугольный деготь), использовались ранее как дезинфицирующие и антисептические средства. Помимо прижигающего фенолы обладают резорбтивным действием на ЦНС, на сердце, органы дыхания, печень, почки. Отравление возможно при любом способе контакта - пероральном, ингаляционном, перкутанном. Большая доза может вызвать смерть.

При пероральном отравлении: ожоги ротовой полости, глотки, пищевода, желудка рвота, диарея, потеря сознания, припадки, нарушение дыхания и гемодинамики, признаки почечной недостаточности, поражения печени, отек легких.

При вдыхании: те же эффекты, что и при проглатывании, за исключением ожогов ротовой полости и глотки, рвоты и диареи.

При попадании в глаза: сильная боль, покраснение и слезотечение, слепота. При попадании на кожу: химические ожоги, обычно безболезненные, бледность и сморщивание кожи (в случае крезола - покраснение).

Эти вещества могут вызвать химический ожог кишечника, метаболический ацидоз, нарушение сердечного ритма и метгемоглобинемию. Влияние на сердечную деятельность и дыхание может привести к смерти. Фенол выводится преимущественно почками, при этом при стоянии на воздухе приобретает характерную темно-зеленую окраску.

Клиническая картина отравления ВПД

Клиническая картина отравлений веществами прижигающего действия включает в себя:
• химический ожог пищеварительного тракта
• гемолиз (для отдельных ВПД)
• экзотоксический шок
• токсическую коагулопатию
• токсическую нефропатию
• токсическую гепатопатию
• нарушения дыхания
• осложнения ранние и поздние

Химический ожог пищеварительного тракта

Для установления распространенности ожога пищеварительного тракта в острый период (1-7-е сутки после ожога) применяется метод фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Выделяют ожоги легкой степени, средней степени и тяжелой степени.

При легком ожоге в остром периоде (1-7-е сутки) выявляются отечность и гиперемия слизистой оболочки, наличие жидкости и слизи в желудке. Развивается острое серозное и катарально-серозное воспаление сутки).

При ожоге средней тяжести на 1-5-е сутки выявляются резкая гиперемия, отек складок стенки желудка, большое количество слизи и жидкости, местами складки покрыты фибрином, характерно появление эрозий слизистой оболочки.

При тяжелом ожоге на 1-5-е сутки выявляются участки некроза и обширные кровоизлияния на фоне резко отечной и гиперемированной, покрытой большим количеством слизи, фибрина и гноя слизистой оболочки эзофагит, гастрит).

В течение химического ожога, независимо от тяжести поражения, выделяют три основных последовательно протекающих процесса: альтеративно-деструктивный, репаративный и регенерационный без появления или с появлением предпосылок к хроническому воспалению.

К числу наиболее серьезных осложнений тяжелого ожога относятся (в 13-15 % случаев) рубцовые сужения пищевода и желудка. Преимущественно встречаются рубцовые деформации пищевода с локализацией в нижней трети грудного отдела.

Формирование стриктур начинается со 2-4-го месяца после ожога и завершается к исходу 1-го года, иногда позднее, при прогрессировании процесс может завершиться облитерацией просвета пищевода (на протяжении 1-2 лет после ожога).

В рубцово-измененном пищеводе при хроническом эзофагите может происходить перестройка эпителиального пласта, могут возникать лейкопластические и дисплaстические изменения, которые следует рассматривать как предопухолевые: впоследствии на их фоне может развиться плоскоклеточный рак.

Больные, перенесшие отравление ВПД, подлежат диспансерному наблюдению: при ожоге желудка легкой степени в течение 6 месяцев, средней тяжести - до 1 года, после тяжелого ожога - не менее 5 лет (обязательный эндоскопический контроль).

Раннее первичное кровотечение . Вследствие непосредственного поражения сосудистой стенки наблюдается так называемое раннее первичное кровотечение, обнаруживаемое при промывании желудка. Как правило, это кровотечение не бывает продолжительным, так как развивающаяся гиперкоагуляция крови способствует быстрому наступлению гемостаза.

Раннее вторичное кровотечение . При развитии фибринолиза образовавшиеся тромбы лизируются, что способствует восстановлению проходимости сосудов, в том числе и ранее кровоточивших. В результате вновь возникает кровотечение (на 1-2-е сутки), называемое ранним вторичным. Это кровотечение имеет склонность к усилению и часто бывает массивным.

Позднее, вторичное, кровотечение возникает на 4-14-е сутки (иногда до конца 3-й недели), связанное с отторжением некротизированных тканей, образованием кровоточащих язв.

Экзотоксический ожоговый шок . Распространенный химический ожог пищеварительного тракта в 37 % случаев сопровождается развитием экзотоксического шока, клинические проявления которого наиболее соответствуют классической симптоматике ожогового шока.. Экзотоксический шок имеет выраженный гиповолемический характер, сопровождается глубокими нарушениями КОС с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза. Летальность при развитии шока достигает 64, 5%.

Токсическая коагулопатия. Токсическая коагулопатия может развиться в процессе течения любого тяжелого отравления ВПД, однако, наиболее часто она развивается при отравлении УК, сопровождающемся гемолизом.

Токсическая нефропатия. Токсическая нефропатия наиболее характерна для отравления УК, отмечаясь у 86, 5 % больных с этой патологией, ее клинические проявления носят различный характер - от незначительных и кратковременных изменений в моче до развития тяжелой острой почечной недостаточности (ОПН).

Нефропатия легкой степени хaрактеризуется сохранным диурезом, микрогематурией (до 6-10 свежих эритроцитов в поле зрения) и умеренной лейкоцитурией, протеинурией (до 6, 6 г/л); выявляются снижение клубочковой фильтрации, концентрационного индекса креатинина, снижение почечного плазмотока на 17 % по сравнению с нормой. К 7-15-м суткам после отравления наблюдается нормализация качественного и морфологического состава мочи, а также показателей функционального состояния почек.

Нефропатия средней степени (в 75 % случаев) проявляется на фоне острого гемоглобинурийного нефроза. В течение 1-2 суток отмечается умеренное снижение суточного диуреза (в среднем на 38 %). В моче уже в первые часы после отравления обнaруживаются протеинурия и гемоглобинурия. На 1-3-е сутки отмечаются умеренное повышение содержания в крови креатинина снижение концентрационного индекса креатинина на 38 %, клубочковой фильтрации на 37 %, уменьшение эффективности почечного плазмотока на 34 %, Нормализация состава мочи наступает на 10-20-е сутки, восстaновление показателей функции почек - на 15-40-е сутки.

Нефропатия тяжелой степени характеризуется развитием клинической картины ОПН на фоне острого гемоглобинурийного нефроза (у 6, 7 % больных). В первые 1-3 ч появляются изменения состава мочи: удельный вес колеблется в пределах от 1026 до 1042, протеинурия - от 6, 6 до 33 г/л. Содержание свободного гемоглобина в моче достигает высоких цифр. ОПН характеризуется тяжелым клиническим течением, во многом обусловленным сопутствующими поражениями легких, желудочно-кишечного тракта, печени, летальность при ней колеблется в пределах 60, 6 %.

Токсическая гепaтопатия имеет место у 85 % больных преимущественно с отравлением УК.

Клиническими проявлениями данной патологии являются умеренно выраженное увеличение печени, иктеричность склер и кожных покровов, достигающие максимума к 3-4-му дню после отравления.

При тяжелой токсической гепатопатии уже в 1-е сутки отмечается резкое увеличение активности цитоплазматических и митохондриальных ферментов (АСАТ, АЛАТ, общей активности ЛДГ, МДГ) и органоспецифических. Острая печеночная недостаточность при тяжелой токсической дистрофии печени, как правило, сочетается с резким нарушением функции почек - развивается острая печеночно-почечная недостаточность.

Нарушения дыхания. В 1-2-е сутки после отравления значительную опасность представляет развитие aспирационно-обтурационной формы нарушения внешнего дыхания, проявляющееся симптомокомплексом механической асфиксии.

При ожоге голосовых связок отмечается осиплость, вплоть до афонии. Часто развиваются ранние гнойные трахеобронхиты с обильным слизисто-гнойным, трудно отделяемым секретом, наблюдаются ранние бронхопневмонии, часто имеющие сливной характер.

Тяжелые отравления сопровождаются поражением дыхательных путей в 51 % случаев, бронхопневмонии наблюдаются у 17 % больных.

Осложнения , возникающие при ожоговой болезни, могут быть разделены на ранние (1-2-е сутки) и поздние (начиная с 3-х суток). К ранним осложнениям относятся механическая асфиксия, ранние первичные и ранние вторичные кровотечения, интоксикационный делирий, острый реактивный панкреатит и перитонит, первичная олигурия или анурия; к поздним осложнениям - поздние кровотечения, трахеобронхиты и пневмонии, поздние интоксикационные психозы, острая печеночно-почечная недостаточность, рубцовые деформации пищевода и желудка, раковое перерождение рубцово-деформированных стенок пищевода и желудка в отдаленном периоде после отравления.

Классификация отравлений ВПД

Классификация по стадии течения ожоговой болезни

В течении ожоговой болезни при отравлении ВПД выделяются следующие стадии:
I - стадия экзотоксического шока и начальных проявлений интоксикации (1-11/2 сут);
II - стадия токсемии (2-3-й сутки), для которой характерны гипертермия, часто наблюдающиеся острые интоксикационные психозы;
III - стадия инфекционных осложнений (с 4-х суток до 11/2-2 нед). В этот период проявляются клинические признаки эзофагита, гастрита, трахеобронхита, пневмонии, реактивного панкреатита, реактивного перитонита;
IV - стадия стенозирования и ожоговой астении (с конца 3-й недели), сопровождается нарушением белкового, электролитного баланса, снижением массы тела при тяжелых отравлениях до 15-20 %;
V - стадия выздоровления.

Классификация по степени тяжести

Тяжесть отравления ВПД определяется, прежде всего, тяжестью ожогового поражения слизистой пищеварительного тракта, а при отравлении УК, реже фенолом -величиной гемолиза эритроцитов, помимо этих специфичных синдромов имеют значение состояние гемодинамики (экзотоксический шок), непостоянный компенсированный при отравлении средней тяжести, выраженный - при тяжелом отравлении, нефро- и гепатопатия от легкой при отравлении средней степени до тяжелой с нарушением функции этих органов вплоть до развития острой почечно-печеночной недостаточности при отравлении тяжелой степени.

При тяжелой степени острого отравления возможен летальный исход. Основными причинами смерти больных в 1-2 сутки становятся интоксикация и шок, острая печеночно - почечная недостаточность, некрозы поджелудочной железы, пневмонии, вторичные кровотечения.

Критерии оценки тяжести отравления ВПД по двум ведущим синдромам, разработанные Международной программой химической безопасности ВОЗ и адаптированной Е.А.Лужниковым и соавт., приведены в таблице.

Оценка тяжести отравления ВПД по ведущим клиническим синдромам

Синдром, учитываемый для оценки тяжести отравления	Отравление легкое	Отравление средней степени тяжести	Отравление тяжелое
	Симптомы слабо выражены, быстро, иногда спонтанно, проходящие	Симптомы выражены и пролонгированы, как правило, не угрожающие жизни	Симптомы выражены и, как правило, угрожающие жизни
Поражение желудочно-кишечного тракта	Рвота, диарея, боль	Выраженная или повторная рвота, продолжительная боль	Пищеводно-желудочные, кишечные кровотечения, перфорация
	Раздражение, ожоги 1 степени, минимальное образование язв во рту	Ожог 1 степени распространенный, либо 2-3 степени на ограниченной площади	Ожог 2-3 степени большой площади
	-	Дисфагия	Тяжелая дисфагия
	При эндоскопии - гиперемия, отек	При эндоскопии - фибринозно-эрозивный эзофагит, гастрит	При эндоскопии - язвенно-некротическое поражение, перфорация
Поражение крови	Гемолиз (свободный гемоглобин плазмы не выше 5 г/л)	Гемолиз (свободный гемоглобин плазмы 5-10 г/л)	Обширный гемолиз (свободный гемоглобин плазмы выше 10 г/л)

Клиническая диагностика. Клиническая диагностика отравления ВПД проводится по общепринятому принципу диагностики острых отравлений, но имеются определенные особенности, связанные со спецификой токсиканта. Очень важны такие сведения анамнеза заболевания, как наименование токсичного вещества, доза, время употребления, имеющие место соматические, психические заболевания, травмы. Сам процесс клинической диагностики основывается на оценке наличия или отсутствия характерных для этих отравлений симптомов и синдромов. Ведущим является химический ожог слизистой пищеварительного тракта, имеющий специфические проявления (боль по ходу ЖКТ, изменение внешнего вида слизистой, нарушение глотания, пищеводно-желудочное кровотечение, красная моча вследствие гемолиза при отравлении УК). Дополнением к специфической клинической картине являются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (гиповолемический ЭТШ), химический ожог верхних дыхательных путей, токсическая невро- и гепатопатия, характерные осложнения.

Химико-токсикологическая лабораторная диагностика

Определить в биосредах организма кислоту или щелочь не представляется Исследованием, дополняющим клиническую картину и позволяющим оценить тяжесть поражения является определение наличия и уровня свободного гемоглобина в крови и моче.Интерпретация результата исследования уровня гемолиза : содержание свободного гемоглобина в крови при легкой степени гемолиза составляет 5 г/л, при средней тяжести - 5-10 г/л, при тяжелой степени - свыше 10 г/л. Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме свыше 1, 0-1, 5 г/л и проявляется изменением окраски мочи, от красного, до вишневого в зависимости от уровня гемоглобинурии. Следует при этом иметь в виду, что отсутствие гемолиза не исключает отравление УК.

Клинико-биохимическое обследование проводится по общепринятому алгоритму. Кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре.

Интерпретация результата биохимического исследования

Биохимические анализы крови с точки зрения диагностики и оценки тяжести отравления позволяют выделить отравления по степени тяжести:
• отравление легкой степени
  Токсическая нефропатия легкой степени: микрогематурия (до 6-10 свежих эритроцитов в поле зрения), умеренная лейкоцитурия, протеинурия (до 6, 6 г/л), гемоглобинурия, снижение клубочковой фильтрации, концентрационного индекса, креатинина, уровень остаточного азота и мочевины в пределах нормы
• отравление средней тяжести: гемолиз, гемоглобинурия 5-10г/л, токсическая нефропатия средней степени тяжести (протеинурия, уровень остаточного азота и мочевины в пределах нормы, умеренное повышение креатинина), токсическая гепатопатия легкой или средней степени тяжести (повышение уровня билирубина, АЛАТ, АСАТ, общей активности ЛДГ)
• отравление тяжелой степени: гемолиз, гемоглобинурия более 10 г/л, токсическая нефропатия средней или тяжелой степени (уд. вес мочи от 1026-1042, протеинурия от 6, 6 до 33Г/л, гиалиновые и зернистые цилиндры, свежие, измененные и выщелоченные эритроциты, большое число лейкоцитов), значительное повышение уровня мочевины, креатинина, калия), тяжелая токсическая гепатопатия (значительное повышение билирубина, АЛАТ, АСАТ, ЛДГ и др.), нарушения КОС с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза.

Инструментально-функциональное обследование . Обязательным при этой патологии является проведение ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) с кратностью проведения не менее двух раз, УЗИ печени, почек, рентгенография ОГК, ЭКГ, осмотра ЛОР - врача и по показаниям при необходимости - ФБС (фибробронхоскопия).

Aлгоритм диагностики острого отравления ВПД
- Сбор токсикологического анамнеза (вид токсичного вещества, концентрация, принятое количество, путь поступления, время отравления)
- Клиническая диагностика (ожоги ротовой полости, глотки, гортани, пищевода, желудка, пищеводно-желудочное кровотечение, бронхоспазм, нарушение дыхания, глотания, гиперсаливация, рвота, диарея, выраженный болевой синдром, гемолиз, токсическая нефропатия, токсическая гепатопатия, развитие ОПН или ОППН, ДВС - синдром)
- Химико-токсикологическая диагностика (анализ крови на гемолиз, анализ мочи на свободный гемоглобин)
- Клинико-биохимическая диагностика: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови на билирубин, АСАТ. АЛАТ, сахар, мочевину, креатинин, общий белок, коагулограмму, электролиты (калий, натрий, хлориды, кальций), КОС;
- Инструментально - функциональная диагностика (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, почек, рентгенографию органов грудной клетки, рентгеноскопия пищевода при подозрении на стеноз пищевода, ЭКГ). Следует учитывать, что ФГДС необходимо провести сразу же при поступлении пациента в стационар, поскольку это позволит определить не только наличие (или отсутствие) химического ожога ЖКТ и таким образом устaновить диагноз, а также протяженность, глубину ожога, наличие кровотечения.
- Осмотр врачей-консультантов по показаниям: ЛОР-врача, врача-хирурга, врача-терапевта, врача-психиатра. Частота и кратность диагностических обследований больного зависит от степени тяжести отравления.

Патоморфологическая диагностика

Патоморфологические изменения при отравлении ВПД проявляются ожогом пищеварительного тракта различной глубины и протяженности, ожогом верхних дыхательных путей, рaзвитием воспалительных изменений в легких в виде очаговых или сливных (редко - геморрагических) бронхопневмоний, в печени отмечаются повреждения от микроскопических некрозов центров отдельных долек до обширных инфарктов, в почках - картина острого гемоглобинурийного нефроза.

Основными причинами смерти в 1-2-е сутки являются интоксикация и шок (68 %), на 1-3-й неделе - поражение дыхaтельных путей (20, 5 %), в том числе аспирационные и геморрагические пневмонии (16, 5 %), вторичные кровотечения, острая печеночно-почечная недостаточность (6 %), некрозы поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика отравлений ВПД

Наличие выраженного гемолиза отличает отравления УК от отравления другими прижигающими и гемолитическими ядами.

В отличие от отрaвлений прочими гемолитическими ядами при отравлении УК гемолиз, как правило, сочетается с выраженным ожогом пищеварительного тракта.

Алгоритм формулировки диагноза острого отрaвления ВПД.

При формулировке клинического диагноза острого отравления ВПД следует ориентироваться на классификатор МКБ 10. - шифр Т54, указывается причина отравления (Х) и код места происшествия (цифра).

В обязательном порядке следует указать все синдромы и осложнения, сопровождaющие патологический процесс, фоновые состояния и сопутствующие заболевания.

Пример диагноза: Острое отравление уксусной кислотой тяжелой степени в быту с целью суицида. Осложнение: химический ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка; внутрисосудистый гемолиз, ОПН. Шифр по МКБ 10 Т54.2 Х69.0

Лечение отравлений ВПД

Порядок госпитализации

Все случаи отравления прижигающими веществами подлежат госпитализации в стационар для диагностики, уточнения глубины поражения вследствие химического ожога, проведения лечения и профилактики отдаленных последствий. При изолированном поражении глаз профильным является офтальмологический стационaр, а при локальном поражении (химическом ожоге) полости рта и гортани без явлений асфиксии и признаков ожога пищевода, желудка - госпитализация в ЛОР - отделение.

Лечение на этапе первичной медико-санитарной помощи сводится к своевременной диагностики отравления, проведению симптоматической терапии (введение спазмолитиков, анальгетиков, в том числе наркотических в зависимости от интенсивности болевого синдрома), направленной на поддержание жизненно-важных функций организма (инфузионная противошоковая терапия, при декомпенсированном стенозе гортани - кортикостероиды в/венно, в виде ингаляции, коникотомия). При условии стабильного состояния функции дыхания, сердечно-сосудистой системы проводится промывание желудка через зонд после премедикации спазмолитиками, анальгетиками. Госпитализация обязательна.

Условия оказания стационарной медицинской помощи - центры либо отделения острых отравлений; отделения реанимации и интенсивной терапии, терапевтические отделения, педиатрические отделения.

Общие принципы лечения отравлений ВПД

Должно быть комплексным и включает неотложные меры, направленные на быстрое удаление прижигающего вещества из желудочно-кишечного тракта, местное лечение химического ожога и коррекцию нарушений систем и органов, развивающихся при ожоговой болезни, детоксикацию.

Пaциенты с отравлением ВПД нуждаются в неотложной терапии, интенсивном наблюдении.

Алгоритм лечения отравлений ВПД

• Промывание желудка.
• Лечение болевого синдрома.
• Лечение ожогов пищеварительного тракта.
• Лечение пищеводно-желудочных кровотечений.
• Лечения экзотоксического шока (при отравлении УК, фенолом).
• Лечение эндотоксикоза
• Лечение токсической коагулопатии.
• Профилактика и лечение токсической нефропатии
• Лечение нарушений дыхания.
• Диетотерапия.
• Нутритивная поддержка

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления.

Средний срок лечения в стационаре:
1. легкая степень тяжести - от 3 до 7 койко-дней
2. средней степени тяжести - 10 - 14 койко-дней
3. тяжелой степени без осложнений -21 - 28 день
4. тяжелой степени (с осложнениями: вторичное позднее кровотечение, пневмония, острая почечная недостаточность, острая почечно-печеночная недостаточность) - срок лечения от 28 до 50 койко-дней.

Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем осуществляется проведение реабилитационных мероприятий в условиях общих палат центра (отделения) лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений.

В соответствии с порядком маршрутизации больных при острых отравлениях прижигающими веществами лечение целесообразно проводить в специализированном токсикологическом стационаре. При отсутствии токсикологического стационара больных с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в реанимационное отделение или отделение интенсивной терапии с последующим переводом при стабилизации состояния в терапевтическое отделение, а по показаниям при развитии стеноза пищевода в отделение торaкальной хирургии (в случае необходимости хирургического лечения).

Исходы отравлений ВПД
- при легкой степени химического ожога стадия регенерации слизистой пищевода и желудка наступает на 11-20 день
- при ожоге средней степени тяжести регенерации слизистой пищевода и желудка наступает на 21-30 день
- при ожоге тяжелой степени на 30 - 60 день на большом протяжении на месте ожога образуется тонкий слой слизистой оболочки, местами с атрофией. Полного выздоровления после тяжелого ожога не происходит, создаются предпосылки к хроническому, вялотекущему воспалительному процессу (хронический эзофагит, гастрит).

К нaиболее серьезным осложнениям тяжелого ожога уксусной кислотой (в 3-5% случаях) относятся рубцовые сужения пищевода и желудка. позднее. При прогрессировании стриктур (на протяжении 1-2 лет после ожога) возможна облитерация просвета пищевода, лейкопластические и диспластические изменения, которые рассматриваются как предопухолевые, на фоне которых через 16 - 30 лет после химического ожога может рaзвиться плоскоклеточный рак.

При тяжелой степени острого отравления уксусной кислотой возможен летальный исход. Основными причинами смерти больных в 1-2 сутки становятся интоксикация и шок, в более поздние сроки - острая печеночно - почечная недостаточность, панкреонекроз, пневмония, вторичные кровотечения.

Диспансерное наблюдение
Больные, перенесшие отравления веществами прижигающего действия подлежат обязательному диспансерному наблюдению:
- при легком степени ожога пищевода и желудка - в течение 6 месяцев,
- при средней степени тяжести - до 1 года,
- при тяжелом отрaвлении - не менее 5 лет.

Основым в диспансерном наблюдении является эндоскопический контроль.

Список литературы:

1. «Острые отравления» Руководство для врачей. Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова. Москва. « Медицина»1989г.
2. «Острые отравления» Г. Могош. Издательство Бухарест 1984г.
3. «Острые отравления» Р. Лудевиг и К. Лос. Москва «Медицина» 1983г.
4. «Отравления у детей» Х.Михов. Москва « Медицина» 1985г.
5. «Клиническая токсикология детей и подростков» Маркова И.В. Афанасьев В.В. Цыбулькин Э.К. « Интермедика »Санкт - Петербург 1999г.
6. «Лечение острых отравлений» под ред. проф. М.Л. Тараховского. Киев «Здоровье» 1982. - 232 с.
7. «Неотложная помощь при острых отравлениях». Справочник по токсикологии под ред. акад. С.Н. Голикова. - М.: «Медицина», 1978. — 312 с.
8. «Неотложная терапия острых отрaвлений и эндотоксикозов» под ред. Е.А. Лужникова. М.: « Медицина » 2001г.
9. «Профилaктика и лечение отравлений» Дж.Хенри, Х.Уазман. Международная программа по химической безопасности ВОЗ Женева 1998 г.
10. «Догоспитальная диагностика и терапия острых отравлений прижигающими ядами». Методическое письмо. МЗ РФ. Москва 2002 г.
11. С.В.Волков, А.С.Ермолов. Е.А.Лужников. Химические ожоги пищевода и желудка. (Эндоскопическая диагностика и лазеротерапия). - М: ИД «МЕДПРАКТИКА -М. - 2005.- 120с.
12. Белова М.В., Ильяшенко К.К., Давыдов Б.В., Ермохина Т.В., Нимаев Ж.Ц. Влияние антиокидантной терапии на окислительный стресс при острых отравлениях веществами прижигающего действия. XIV Росс. Нац. Конгресс «Человек и лекарство». Тез докл. М 16-20 апр.2007.-С.59. «Руководство по лабораторным методам диагностики». Москва. Издательство группа ГЭОТАР- Медиа 2007г.
13. «Неотложная клиническая токсикология» Руководство для врачей под ред. акад. Е.А. Лужникова. Издательский дом « Медпрактика - М» 2007г.
14. «Клиническая токсикология» Е.А.Лужников, Г.Н.Суходолова. Мед. информационное агентство МИА. - 2008г
15. «Острые отрaвления: неотложная помощь» В.Б. Симоненко, Г.П., Простакишин, С.Х., Сарманаев, М 2008г.
16. «Медицинская токсикология» Национальное руководство. Москва. Издательство: группа ГЭОТАР - Медиа, 2012 г
17. Федеральные клинические рекомендации «Токсическое действие разъедающих веществ», Межрегиональная блaготворительная общественная организация «Aссоциацией клинических токсикологов», 2014г.

Настоящая инструкция по охране труда при работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами доступна для бесплатного просмотра и скачивания.

1. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

1.1. Настоящая инструкция по охране труда предусматривает основные требования по безопасной работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами.
1.2. К работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие медицинский осмотр и не имеющие противопоказаний по состоянию здоровья, прошедшие вводный и первичный на рабочем месте инструктажи по охране труда, теоретическую и практическую подготовку, обучение безопасным методам работы и стажировку на рабочем месте, проверку знаний по охране труда, а также прошедшие обучение правилам пожарной безопасности и проверку знаний правил пожарной безопасности в объеме должностных обязанностей.
1.3. При работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами работник обязан:
— знать и соблюдать требования настоящей инструкции, правила и нормы охраны труда и производственной санитарии, правила внутреннего трудового распорядка;
— соблюдать правила поведения на территории и в помещениях предприятия;
— заботиться о личной безопасности и личном здоровье;
— выполнять требования пожаро- и взрывобезопасности, знать сигналы оповещения о пожаре, порядок действий при нем, места расположения средств пожаротушения и уметь пользоваться ими;
— знать месторасположение аптечки и уметь оказывать первую помощь пострадавшему;
— знать порядок действий в случае возникновения чрезвычайных происшествий;
— знать свойства кислот, щелочей и других едких веществ и правила безопасной работы с ними.
1.4. При работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами работник должен проходить:
— повторный инструктаж по охране труда на рабочем месте не реже 1 раза в 3 месяца;
— периодический медицинский осмотр в соответствии с действующим законодательством РФ;
— очередную проверку знаний требований охраны труда не реже 1 раза в год.
1.5. Внеплановый инструктаж по охране труда проводится работнику непосредственным руководителем:
— при введении в действие новых или изменении законодательных и иных нормативных правовых актов, содержащих требования охраны труда, а также инструкций по охране труда;
— при изменении технологических процессов, замене или модернизации оборудования, приспособлений, инструмента и других факторов, влияющих на безопасность труда;
— при нарушении работником требований охраны труда, если эти нарушения создали реальную угрозу наступления тяжких последствий (несчастный случай на производстве, авария и т.п.);
— по требованию должностных лиц органов государственного надзора и контроля;
— при перерывах в работе (для работ с вредными и (или) опасными условиями – более 30 календарных дней, а для остальных работ – не более двух месяцев);
— по решению работодателя или уполномоченного им лица.
1.6. При работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами на работника могут воздействовать следующие опасные и вредные производственные факторы:
— подвижные части производственного оборудования, применяемого в работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами;
— опасный уровень напряжения в электрической цепи оборудования, замыкание которой может произойти через тело человека;
— повышенная загазованность воздуха рабочей зоны;
— токсическое действие на организм человека кислот, щелочей и других едких веществ при попадании в организм человека;
— возможность получения химических ожогов;
— острые кромки, заусенцы и шероховатости на поверхности приборов, инструмента, тары;
— воздействие разлетающихся частей, возможность порезов частей тела при падении (разрушении) стеклянной тары;
— повышенная или пониженная температура воздуха рабочей зоны;
— недостаточная освещенность рабочего места.
1.7. При работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами работник должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты в соответствии с действующими Нормами выдачи специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты (СИЗ), разработанными на основании Межотраслевых правил обеспечения работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты.
1.8. Выдаваемые специальная одежда, специальная обувь и другие СИЗ должны соответствовать характеру и условиям работы, обеспечивать безопасность труда, иметь сертификат соответствия или декларацию.
1.9. Средства индивидуальной защиты, на которые не имеется технической документации, а также с истекшим сроком годности к применению не допускаются.
1.10. Использовать спецодежду и другие СИЗ для других, нежели основная работа, целей запрещается.
1.11. Личную одежду и спецодежду необходимо хранить отдельно в шкафчиках и гардеробной. Уносить спецодежду за пределы предприятия запрещается.
1.12. Работнику запрещается выполнять работы, к которым он не допущен в установленном порядке, а также пользоваться инструментом и оборудованием, с которыми он не имеет навыков безопасного обращения.
1.13. При совместной работе необходимо согласовывать свои действия с действиями других работников.
1.14. Работник должен знать и соблюдать правила личной гигиены. Принимать пищу, курить, отдыхать только в специально отведенных для этого помещениях и местах. Пить воду только из специально предназначенных для этого установок.
1.15. Запрещается употребление спиртных напитков и появление на работе в нетрезвом состоянии, в состоянии наркотического или токсического опьянения.
1.16. Работник обязан немедленно извещать своего непосредственного или вышестоящего руководителя о любой ситуации, угрожающей жизни и здоровью людей, о каждом несчастном случае, происшедшем на производстве, или об ухудшении своего здоровья, в том числе о появлении острого профессионального заболевания (отравления), а также обо всех замеченных неисправностях оборудования, устройств.
1.17. Требования настоящей инструкции по охране труда являются обязательными для работника при работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами. Невыполнение этих требований рассматривается как нарушение трудовой дисциплины и влечет ответственность согласно действующему законодательству РФ.

2. ТРЕБОВАНИЯ ОХРАНЫ ТРУДА ПЕРЕД НАЧАЛОМ РАБОТЫ

2.1. Проверить исправность спецодежды, спецобуви и других СИЗ на отсутствие внешних повреждений, надеть исправные СИЗ, соответствующие выполняемой работе, застегнуться, не допуская свободно свисающих концов, обувь застегнуть либо зашнуровать, надеть головной убор. Спецодежда должна быть соответствующего размера, чистой и не стеснять движений.
2.2. Не закалывать спецодежду булавками, иголками, не держать в карманах острые и бьющиеся предметы.
2.3. Получить задание от руководителя на выполнение работ с кислотами, щелочами и другими едкими веществами, а также инструктаж об условиях ее выполнения, и при необходимости – наряд-допуск.
2.4. Проверить срок технического освидетельствования применяемого оборудования. Произвести внешний осмотр и убедиться в отсутствии видимых повреждений его основных элементов.
2.5. Проверить исправность оборудования, наличие и исправность (целостность) инструмента, оснастки, необходимых приспособлений. Удобно разместить их.
2.6. Проверить наличие и достаточность запасов кислоты, щелочи и других едких веществ, герметичность их тары.
2.7. Количество химического вещества, размещаемого на рабочем месте, должно быть не более необходимого на одну смену.
2.8. Осмотреть и привести в порядок рабочее место, убрать посторонние предметы.
2.9. Проверить наличие этикетки на таре, а также информацию, указанную в ней:
— название вещества;
— факторы риска для организма человека;
— меры предосторожности;
— квалификацию вещества (по степени воздействия на организм работника, по характеру воздействия на организм работника и пр.);
— сведения об особых условиях хранения;
— надписи: «Берегись ожога», «Опасно», «Едкое вещество», «Кислота» и пр.
2.10. Этикетка должна быть прочной и устойчивой к внешним воздействиям. Надписи на них должны быть напечатаны типографским или литографским способом или другим средством печати (компьютером) на белой или слабоокрашенной бумаге.
2.11. При необходимости проверить паспорт безопасности химического вещества. Название, используемое для идентификации химического вещества в паспорте безопасности, должно совпадать с названием на этикетке.
2.12. Проверить срок поверки контрольно-измерительных приборов, применяемых в работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами.
2.13. Проверить работу приточно-вытяжной вентиляции, включить ее за 15-20 минут до начала работы.
2.14. Подготовить рабочее место для безопасной работы:
— произвести его осмотр, убрать все лишние предметы, не загромождая при этом проходы;
— проверить подходы к рабочему месту, пути эвакуации на соответствие требованиям охраны труда;
— проверить наличие и исправность ограждений и предохранительных устройств, вентиляционных систем, устройств автоматического контроля и сигнализации;
— проверить наличие противопожарных средств, аптечки;
— установить последовательность выполнения операций.
2.15. Проверить внешним осмотром:
— отсутствие свисающих оголенных проводов;
— достаточность освещения рабочего места;
— надежность закрытия всех токоведущих и пусковых устройств оборудования;
— наличие и надежность заземляющих соединений (отсутствие обрывов, прочность контакта между металлическими нетоковедущими частями оборудования и заземляющим проводом);
— отсутствие посторонних предметов вокруг оборудования;
— состояние полов (отсутствие выбоин, неровностей, луж и др.).
2.16. На применяемые вредные вещества должны быть установлены ПДК в воздухе рабочей зоны.
2.17. Запрещается приступать к работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами при наличии следующих нарушений требований охраны труда:
— при наличии неисправности, указанной в руководстве по эксплуатации завода — изготовителя оборудования, при которой не допускается его применение;
— при истекшем сроке его технического освидетельствования;
— при невыполнении предписаний органов государственного надзора;
— при отсутствии постоянного контроля со стороны ответственных лиц за безопасное производство работ;
— при отсутствии или неисправности средств индивидуальной защиты;
— при отсутствии или неисправности предохранительных устройств, контрольно-измерительных приборов;
— при отсутствии или неисправности вентиляции;
— при отсутствии противопожарных средств, аптечки;
— при недостаточной освещенности рабочего места и подходов к нему;
— без прохождения целевого инструктажа на производство работ.
2.18. Не допускается самовольное проведение работ, а также расширение рабочего места и объема задания.
2.19. Работник должен лично убедиться в том, что все меры, необходимые для обеспечения безопасности предстоящей работы выполнены.
2.20. При обнаружении каких-либо неисправностей сообщить об этом своему непосредственному руководителю и до их устранения к работе не приступать.

3. ТРЕБОВАНИЯ ОХРАНЫ ТРУДА ВО ВРЕМЯ РАБОТЫ

3.1. Подчиняться правилам внутреннего трудового распорядка, иным документам, регламентирующим вопросы дисциплины труда.
3.2. Во время работы следует быть внимательным, не отвлекаться от выполнения своих обязанностей.
3.3. Выполнять только ту работу, по которой прошел обучение, инструктаж по охране труда и к которой допущен работником, ответственным за безопасное выполнение работ.
3.4. Не допускать к своей работе необученных и посторонних лиц.
3.5. Применять необходимые для безопасной работы исправное оборудование, инструмент, приспособления; использовать их только для тех работ, для которых они предназначены.
3.6. В течение всего рабочего дня содержать в порядке и чистоте рабочее место.
3.7. Работать только в исправной спецодежде и спецобуви и применять индивидуальные средства защиты, положенные на рабочем месте по действующим нормам.
3.8. Следить за работой оборудования, периодически проводить его визуальный осмотр с целью выявления повреждений его элементов. Поврежденные элементы оборудования должны быть правильно отремонтированы или заменены.
3.9. При обнаружении неисправного оборудования, приспособлений, оснастки, инструмента, других нарушений требований охраны труда, которые не могут быть устранены собственными силами, и возникновении угрозы здоровью, личной или коллективной безопасности работнику следует сообщить об этом руководству. Не приступать к работе до устранения выявленных нарушений.
3.10. При эксплуатации оборудования, применяемого в работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами, электрооборудования, контрольно-измерительных приборов, соблюдать правила их эксплуатации в соответствии с инструкциями по охране труда.
3.11. Прекратить работу с использованием электрооборудования при:
— появлении постороннего шума, запаха гари, прекращении подачи электроэнергии;
— отсутствии или неисправности защитного заземления;
— нечеткой работе выключателя;
— неисправности предохранительных и блокировочных устройств, крепежных устройств, ограждении и других средств защиты;
— повреждение штепсельного соединения, изоляции кабеля;
— при открытых токоведущих частях;
— появлении на корпусе оборудования ощутимого электрического тока;
— поломке или появлении трещин в корпусе машины (прибора).
3.12. Все операции, связанные с применением или возможным образованием и выделением отравляющих, едких, взрывоопасных веществ или веществ, имеющих неприятный запах, выполнять только в вытяжном шкафу при работающей общеобменной вентиляции помещения с применением средств индивидуальной защиты (защитных очков, респираторов, фартуков, резиновых перчаток).
3.13. Все повреждения на коже рук перед надеванием перчаток заклеивать клеем БФ или лейкопластырем.
3.14. Во время проведения работ не касаться руками в перчатках своих глаз, носа, рта, незащищенных участков кожи.
3.15. Перчатки, снятые единожды, повторно не использовать.
3.16. При работе в вытяжном шкафу:
— включать его не позднее, чем за 15 минут до начала работы;
— створки вытяжного шкафа держать максимально закрытыми с небольшим зазором для тяги. Открывать их только на время использования установленных в шкафе приборов или в случае необходимости на высоту, удобную для работы, но не больше, чем на половину высоты проема;
— поднятую створку на время работы закреплять при помощи имеющихся для этого устройств;
— при наличии в шкафе нескольких створок, закрывать те из них, которые не используются;
— поддерживать в шкафу с помощью вентиляции небольшое разряжение;
— голову держать по возможности в стороне от сворок шкафа.
3.17. Для разбавления концентрированных кислот, их смешивания, а также для смешивания веществ, сопровождаемого выделением теплоты, пользоваться термостойкой или фарфоровой посудой.
3.18. Для приготовления растворов кислот наливать их в воду тонкой струей при непрерывном перемешивании, а не наоборот.
3.19. Для приготовления растворов щелочи вместо монолитных кусков использовать дробленые. Большие куски щелочи раскалывать на мелкие кусочки в специально отведенном месте, заранее накрыв разбиваемые куски плотной тканью или бумагой.
3.20. Щелочь растворять, медленно добавляя в воду ее небольшие порции при непрерывном перемешивании.
3.21. Кусочки щелочи брать только пинцетом или щипцами.
3.22. Растворы кислот, щелочей и других агрессивных жидкостей набирать в пипетку только с помощью резиновой груши.
3.23. Засасывать растворы в пипетку ртом запрещается.
3.24. При взбалтывании раствора в колбах и пробирках закрывать их пробками.
3.25. При нагревании химических жидкостей в пробирке направлять ее в сторону от себя и от находящихся рядом лиц.
3.26. При выполнении работ не оставлять зажженные горелки и прочие нагревательные приборы без присмотра.
3.27. Отработанные кислоты, щелочи и прочие едкие вещества сливать в специальную хорошо закрывающуюся тару отдельно друг от друга.
3.28. Концентрированную щелочь, кислоты и прочие едкие вещества хранить в толстостенной стеклянной посуде, помещенной в металлические или деревянные ящики с крышками, стенки и дно которых должны быть выложены негорючим материалом.
3.29. Совместное хранение кислот и едких веществ осуществлять в соответствии с правилами пожарной безопасности.
3.30. Не хранить вещества неизвестного происхождения без надписей и этикеток.
3.31. Переливание кислоты и щелочи из бутылей в более мелкую тару выполнять вдвоем при помощи сифона и только под местной вытяжной вентиляцией.
3.32. Транспортировку кислот и едких веществ в горизонтальном направлении осуществлять при помощи специальных тележек. Стеклянные бутыли перед транспортировкой необходимо предварительно проверить на отсутствие сколов и трещин.
3.33. Транспортировку кислот и едких веществ в вертикальном направлении выполнять исключительно в грузовом лифте.
3.34. Переноску бутылей с кислотами и едкими веществами производить вдвоем, при этом пользоваться специальной тарой (ящики, корзины), предварительно проверив ее исправность.
3.35. Поднимать бутыли с агрессивными реактивами за горлышко, переносить их на плечах, спине запрещается.
3.36. Отслеживать целостность стеклянных деталей оборудования, тары, лабораторной посуды и пр.
3.37. Не использовать поврежденные стеклянные предметы.
3.38. При работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами запрещается:
— пробовать на вкус и запах используемые вещества;
— сливать их в канализацию;
— хранить и применять препараты без этикеток, а также в поврежденной упаковке, с истекшим сроком годности;
— использовать оборудование ненадлежащим способом;
— производить самостоятельное вскрытие и ремонт оборудования, приборов, приспособлений, вносить изменения в конструкцию оборудования или их регулировку;
— пользоваться неисправным инструментом, приспособлениями, измерительными приборами, оборудованием, а также приборами и оборудованием, обращению с которыми работник не обучен;
— производить работы без применения необходимых СИЗ;
— работать при отключенной или поврежденной вентиляции;
— оставлять оборудование включенным после выполнения работ;
3.39. Соблюдать правила поведения на территории и в помещениях предприятия.
3.40. Не принимать пищу, не курить на рабочем месте.
3.41. В случае плохого самочувствия прекратить работу, поставить в известность своего непосредственного руководителя и обратиться к врачу.

4. ТРЕБОВАНИЯ ОХРАНЫ ТРУДА В АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

4.1. При возникновении поломки оборудования, применяемого в работе с кислотами, щелочами и другими едкими веществами, угрожающей аварией на рабочем месте или в цехе:
— прекратить работы;
— доложить о принятых мерах непосредственному руководителю (лицу, ответственному за безопасную эксплуатацию оборудования);
— действовать в соответствии с полученными указаниями.
4.2. В аварийной обстановке:
— прекратить работы;
— отключить оборудование от сети;
— оповестить об опасности окружающих людей;
— доложить непосредственному руководителю о случившемся;
— действовать в соответствии с планом ликвидации аварий.
4.3. Если на металлических частях оборудования обнаружено напряжение (ощущение тока), оборудование гудит, в случае появления вибраций или повышенного уровня шума, при резком нагревании и плавлении корпуса, искрении электрооборудования, обрыве питающего кабеля, необходимо остановить работу оборудования, доложить о случившемся непосредственному руководителю. Без указаний руководителя к работе приступать запрещено.
4.4. При обнаружении дыма и возникновении пожара немедленно объявить пожарную тревогу, принять меры к ликвидации пожара с помощью имеющихся первичных средств пожаротушения, поставить в известность своего или вышестоящего руководителя. При необходимости вызвать пожарную бригаду по телефону 101 или 112.
4.5. Запрещается применять воду и пенные огнетушители для тушения электропроводок и оборудования под напряжением, так как пена является хорошим проводником электрического тока. Для этих целей используются углекислотные и порошковые огнетушители.
4.6. В условиях задымления и наличия огня в помещении передвигаться вдоль стен, согнувшись или ползком; для облегчения дыхания рот и нос прикрыть платком (тканью), смоченной водой; через пламя передвигаться, накрывшись с головой верхней одеждой или покрывалом, по возможности облиться водой, загоревшуюся одежду сорвать или погасить, а при охвате огнем большей части одежды плотно закатать работника в ткань (кошму), но не накрывать с головой.
4.7. При разливе кислоты:
— засыпать пятно песком, засыпать место разлива опилками запрещается;
— обработать место нейтрализующим раствором (содой);
- промыть его водой.
4.8. При разливе щелочи:
— открыть окна, проветрить помещение;
— засыпать пятно песком или опилками;
— удалить адсорбент лопаткой (совком);
— обработать место нейтрализующим раствором (соляной или уксусной кислотой слабой концентрации);
— промыть его водой.
4.9. При несчастном случае немедленно освободить пострадавшего от действия травмирующего фактора, соблюдая собственную безопасность, оказать пострадавшему первую помощь, при необходимости вызвать бригаду скорой помощи по телефону 103 или 112. По возможности сохранить обстановку, при которой произошел несчастный случай, если это не угрожает жизни и здоровью окружающих, для проведения расследования причин возникновения несчастного случая, или зафиксировать на фото или видео. Сообщить своему непосредственному или вышестоящему руководителю и специалисту по охране труда.
4.10. При попадании кислот, щелочей и др. в глаза или на кожу смыть их обильным количеством воды.
4.11. При отравлениях покинуть рабочее место, выйти на свежий воздух.
4.12. В случае ухудшения самочувствия, появления рези в глазах, резком ухудшении видимости – невозможности сфокусировать взгляд или навести его на резкость, появлении боли в пальцах и кистях рук, усилении сердцебиения немедленно покинуть рабочее место, сообщить о произошедшем своему непосредственному руководителю и обратиться в медицинское учреждение.

5. ТРЕБОВАНИЯ ОХРАНЫ ТРУДА ПО ОКОНЧАНИИ РАБОТЫ

5.1. Отключить оборудование от сети, выключить вентиляцию.
5.2. Осмотреть и привести в порядок рабочее место.
5.3. Кислоты, щелочи и другие едкие вещества убрать в отведенное для них место, соблюдая правила их хранения.
5.4. Убрать оборудование, инструмент, приспособления в места их хранения.
5.5. Снять спецодежду, спецобувь и другие средства индивидуальной защиты и убрать их в установленное место хранения, при необходимости – сдать в стирку, чистку.
5.6. Тщательно вымыть руки теплой водой с мылом, запрещается для этих целей использовать бензин, дизельное топливо. При необходимости принять душ.
5.7. Обо всех замеченных в процессе работы неполадках и неисправностях применяемого инструмента, оборудования, а также о других нарушениях требований охраны труда следует сообщить своему непосредственному руководителю.

Здравствуйте, друзья. Сегодня разберёмся с такой темой: кислоты и щёлочи. Если быть точнее, то «чем щёлочи отличаются от кислот?». Вспомним немного о химии. Вообще, кислоты и щёлочи – это такие химические элементы, которые при соединении друг с другом (в правильном количестве) создают процесс нейтрализации. Этот процесс в итоге даёт нам воду и соль.

И получается такое вещество, которое не относится ни к кислотам, ни к щелочам. Оно не способно вызывать ожоги. Но это будет только при правильной пропорции кислоты и щёлочи (иногда для верности пользуются фенолфталеином, он окрашивает щёлочь в слегка фиолетовый цвет).

Кислота и щёлочи – это как две противоположности. Но они очень важны при изготовлении таких вещей как: удобрения, пластик, мыла, моющие средства, красок, бумаги и даже взрывчаток. Это далеко не весь список.

Что такое кислота

Кислота ­- это и есть что-то кислое, оно характеризуется кислым вкусом. Кислота содержится в уксусе – уксусная кислота, в лимоне – лимонная кислота, в молоке – молочная кислота, в желудке – соляная кислота и т.п. Но это всё так называемые слабые кислоты , помимо них существуют кислоты с большей концентрацией (серная, синильная кислоты и т.д. хотя ). Они гораздо опаснее для человека и пробовать их не рекомендуется никому. Они способны разъесть одежду, кожу, вызвать тяжёлый ожог на коже, разъесть бетон и другие вещества. Например, соляная кислота нам нужна для того, чтобы желудок быстрее переваривал пищу, а также для уничтожения большинства вредных бактерий, которые приходят вместе с пищей.

Что такое щелочь?

Щелочь - это те вещества, которые хорошо растворяются в воде. При этом реакция сопровождается с выделением тепла, с увеличением температуры. Если щёлочь сравнивать с кислотой, то на ощупь она намного «мыльнее», то есть скользкая. Вообще, щёлочи не сильно отстают от кислот по разъеданию и по силе. Они также могут с лёгкостью разъесть древесину, пластик, одежду и тому подобное.

Кстати, из щёлочей делают мыло, стекло, бумагу, ткань и это не весь список. Щёлочь можно найти у себя на кухне, ну или в магазине под названием пищевая сода. Кстати, пищевая сода это очень хороший помощник всем домохозяйкам.

Кислоты и щёлочи отличают по показателям pH (шкала pH). Ниже Вы видите картинку – это специальная шкала, на которой имеются числа от 0 и до 14. Нулём обозначают самые сильные кислоты , а четырнадцатью – самую сильную щёлочь. Но какая же середина между этими числами? Может быть 5, может быть 7, а может быть 10? Серединой принято считать число 7 (нейтральное положение). То есть числа до 7 – это все кислоты, а больше 7 – это щёлочи.

pH продуктов

Сильные кислоты и слабые кислоты

Есть некоторые кислоты, которые мы можем потреблять, в то время как работа с другими предполагает строгие меры безопасности.

Сильные кислоты – это те, которые полностью диссоциируют или ионизируются в водных растворах.

Один из способов визуализировать, как отличить слабые и сильные кислоты, по аналогии с игроками в регби:

• одна сильная кислота является игроком, который бросает мяч, как только он его получает,
• одна слабая кислота , как игрок, который получает мяч и бежит с ним.

Примеры сильных кислот

Среди известных сильных кислот выделяют:

• HCl соляная кислота,
• серная кислота H 2 SO 4 ,
• азотная кислота HNO 3
• хлорная кислота HClO 4
• фторантимоновая кислота H

Примеры слабых кислот

Обычно кислоты органических соединений известны как слабые:

• уксусная кислота H 3 CCOOH,
• масляная или бутановая кислота H 7 C 3 COOH (органическая кислота в масле),
• лимонная кислота или 2-гидрокси кислота 1,2,3-трикарбоксилпропан C 6 H 8 O 7,
• или 2-гидроксипропановая кислота H 6 C 3 O 3 .

Показатель кислотности растворов рН, механизм действия

Именно для этой шкалы разработаны специальные индикаторы - лакмусы . Это обычная полоска, которая реагирует на среду. В кислотной среде она окрашивается в красный цвет, а в щелочной среде – в синий цвет. Она необходима не только в химии, но и в быту.

Например, если у Вас есть аквариум, то немаловажную роль играет кислотность воды. От неё зависит вся жизнь аквариума. К примеру, показатель кислотности воды для аквариумных рыбок колеблется от 5 до 9 рН. Если будет больше или меньше, то рыбка будет чувствовать себя не комфортно, а может и вовсе умереть. Всё тоже самое и с растениями для аквариумов…

Работа с кислотами и щёлочами требует большой внимательности и осторожности. Ведь при попадании на кожу они вызывают сильные ожоги. Старайтесь работать в проветриваемом помещении. Вдыхать пары щёлочей и кислот также не рекомендуется. Для личной безопасности стоит воспользоваться очками, перчатками и специальной одеждой, чтобы не повредить глаза, руки и любимую одёжку)))
При работе с кислотами следует помнить, что сначала вливают кислоту в раствор (воду), а не наоборот. В противном случае произойдёт бурная реакция, которая сопровождается брызгами. А сам процесс добавления кислоты в раствор следует делать очень медленно, при этом контролировать степень нагрева сосуда и обязательно добавлять кислоту по стенкам сосуда.
При работе со щёлочами первым следует добавлять понемногу щёлочь (т.е. щелочь в воду - правильно!). К тому же запрещено пользоваться стеклянной посудой, рекомендуют фарфоровую или специальную посуду.
При химической обработке металлов (оксидирование, анодирование, травление и др.) погружать в раствор и вынимать из раствора изделие следует с помощью специальных приспособлений или инструментов, но никак не руками, даже если они в резиновых перчатках. Кстати, щёлочь входит в состав некоторых .
Запомните, что при химических ожогах кожи поражённое место нужно промыть сильной струёй проточной воды. И окончательно нейтрализовать: от кислот - 3%-ным раствором питьевой соды, а щёлочь - 1%-ным раствором уксусной кислоты.

Надеюсь, теперь Вы знаете, чем отличается щёлочь от кислоты, а также как правильно с ними работать))

При строгом соблюдении техники безопасности при хранении и транспортировке кислот и щелочей, а также при работе с ними, вероятность аварийной ситуации крайне мала. Тем не менее, знать, как действовать в случае ее возникновения, надо обязательно. Это может спасти чье-то здоровье или даже жизнь!

Чем опасны кислоты и щелочи

Контакт с кислотами и щелочами может вызвать химические ожоги; особенно опасны щелочные ожоги. Пары негативно влияют на дыхательную систему, вызывая раздражение дыхательных путей и даже отек легких. Кроме этого, во многих реакциях с этими соединениями образуется водород - горючий и взрывоопасный газ. Именно поэтому большинство опытов с ними следует проводить в вытяжном шкафу. Очень опасны концентрированные кислоты: азотная и серная. Их контакт с органическими материалами может привести к самовозгоранию последних.

Все сотрудники лабораторий, имеющих дело с едкими реактивами , обязаны уметь оказывать первую помощь при химических ожогах; знать, где расположены аптечка, нейтрализующие растворы, песок и опилки. По технике безопасности в аптечке должны находиться по 1 л раствора борной или лимонной кислоты и раствора соды, или комплект PLUM с нейтрализующими растворами.

Приготовление нейтрализующего раствора

Для приготовления нейтрализующего раствора берут 1 литр воды и 10 г реактива (лимонной кислоты , борной кислоты, соды). Размешивают до полного растворения всех твердых частиц и переливают в пластиковые сосуды подходящего размера. Потом на них наклеивается этикетка с хорошо читаемым указанием названия, концентрации и назначения («нейтрализующий раствор для кислоты», «нейтрализующий раствор для щелочи»).

Приготовленные растворы должны храниться в аптечке или рядом с ней.

Что делать при химических ожогах

Место ожога кислотой заливают 1%-ным раствором питьевой соды.
Место поражения щелочью обильно поливают 1%-ным раствором лимонной или борной кислоты .

Для химических ожогов специально предназначена нейтрализующая жидкость из комплекта PLUM (выливается весь флакон).

Если кислота или щелочь попали в глаза, то они промываются нейтрализующим раствором, разведенным вдвое.
После этого место ожога промывают водой, мылом и снова водой. Промывание водой должно длиться не менее 15 минут.
Пострадавшего должен осмотреть врач для определения дальнейшего лечения. При необходимости вызывают «Скорую помощь».

Что делать при разливах

При разливе едкого хим. реактива крайне важно знать характер вещества. Кислоты засыпаются только песком - ни в коем случае не опилками! Щелочи засыпают опилками или песком.

После того, как вся жидкость впиталась, песок или опилки сметают и утилизируют (захоранивают или передают на утилизацию сертифицированным организациям). Место пролива заливают нейтрализующим раствором (раствором соды или лимонной, борной кислоты), промывают водой и вытирают насухо.

Что делать при пожарах

Сами кислоты и щелочи, как правило, относятся к негорючим веществам, но они могут разлагаться при нагревании или вступать в реакции с металлами или органическими материалами, выделяя токсичные и горючие газы и вещества.

Если в зоне пожара оказались кислоты или щелочи, то все участвующие в тушении должны быть об этом проинформированы. Следует принять меры предосторожности, необходимые при контакте с кислотами или щелочами; использовать резиновую обувь, перчатки и респираторы , очки.

Пожар, в зоне которого оказались кислоты или щелочи, тушат песком, химической пеной, углекислым газом, мелкораспыленной водой.

Кислоты и щелочи – это опасные для здоровья человека химические вещества. Они могут привести к химическим ожогам, нарушениям в работе дыхательной системы, а также стать причиной пожара. Особую опасность составляют концентрированные формы кислот и щелочей, но и разбавленные растворы несут в себе вред. Перед применением кислот или щелочей любого типа обязательно изучите правила техники безопасности при работе с конкретным веществом, а также правила хранения и утилизации. Разработайте план действий в случае разлития или контакта с веществом.

Опасность для дыхательных путей

Многие кислоты и щелочи высокотоксичны. Вдыхание испарений может вызвать раздражение слизистых носа, горла и легких. В особо тяжелых случаях может наступить отек легких – состояние, угрожающее жизни человека, при котором жидкость в легких блокирует доступ кислорода к кровеносному потоку.

Опасность при контакте

Концентрированные формы кислот и щелочей оказывают разъедающий эффект, и при попадании на кожу, глаза или во внутренние органы могут вызвать химические ожоги. Ожог кислотой характеризуется мгновенными болевыми ощущениями и повреждением ткани. Фтороводородная кислота быстро проникает под кожу и может даже вызвать костные повреждения. И, наоборот, при контакте со щелочью вы можете и не обратить внимания на это, т.к. боль наступает чуть позже. Но это означает, что и контакт со щелочью длится дольше. Никогда не добавляйте воду в кислоту, т.к. в результате брызги полетят во все стороны. Наоборот, медленно добавьте необходимый объем кислоты в воду.

Пожарная опасность

При смешивании кислот или щелочей с другими химическими веществами может произойти взрыв; вдобавок, кислота вступает в реакцию с некоторыми металлами, в результате чего образуется легковоспламеняющееся вещество – газообразный водород. Газообразный водород также может образоваться в результате реакции некоторых щелочей с алюминием, магнием, оловом и металлическим цинком. Никогда не курите и не разводите открытый огонь вблизи кислот и щелочей.

Защитное снаряжение

Всякий раз, как вы работаете с кислотами или щелочами, пользуйтесь средствами индивидуальной защиты: очками, лабораторными халатами или спецодеждой, закрытой обувью; защитными перчатками, подходящими для работы с конкретным веществом. Для работы с большинством кислот подходят нитриловые перчатки, но, тем не менее, обязательно проверьте, подходят ли они конкретно для того вещества, с которым вы собираетесь работать. В зависимости от объема вещества или продолжительности работы с ним, вам, возможно, понадобится респиратор или защитная маска для лица.